骨質疏松胸腰椎脆性骨折首次治療方式選擇的研究進展

王鵬等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.1

摘要 我國已進入老齡化社會，老年人口的數量不斷增多。老年人群常存在骨質疏松，容易發生骨折等意外事故，臨床治療難度較大，對患者的健康和生活產生嚴重的影響。本文介紹骨質疏松胸腰椎脆性骨折首次治療方式選擇的研究進展，為臨床提供參考。

關鍵詞 骨質疏松；胸腰椎脆性骨折；首次治療方式；研究進展

隨著人口的老齡化，骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）已成為老年人群的一種常見疾病，不僅給患者帶來疼痛，也容易導致其他并發癥。因此，老年患者首次骨質疏松胸腰椎脆性骨折的處理極為重要。本文對骨質疏松的最新治療進展進行綜述，期望為臨床OVCF的治療提供參考。

保守治療

保守治療以臥床為主，主要適用于單純壓縮性骨折、椎體壓縮不超過1/3、未伴發神經系統損傷的患者。方法是仰臥硬板床，骨折部位墊高使脊柱過伸，2～3 d疼痛緩解后開始腰背肌鍛煉，2～3個月骨折基本愈合后方可在腰圍保護下下床做少許活動。在臥床休息的同時，OVCF患者也應注重骨質疏松藥物的使用，抗骨質疏松治療是在患者入院時乃至術后需長期堅持的治療方案。常用且療效確切的藥物主要分為骨形成促進劑鈣劑、維生素D，骨吸收抑制劑阿侖膦酸、唑來膦酸和骨礦化物特立帕肽三大類。但是，由于目前所用藥物多是預防骨質進一步丟失，且治療周期長、并發癥多，臨床應用受到一定限制。骨髓間充質干細胞（MSCs）具有多向分化能力且易于獲得，具有較好的應用前景，已廣泛用于骨質疏松及其他骨病的研究，將有望為OVCF的治療開辟新的途徑。

椎體成形術

傳統的保守治療由于臥床時間過長，容易形成骨質疏松的惡性循環，除了進一步加重骨質疏松外，易導致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等一系列嚴重并發癥。有研究表明，許多患者經保守治療后不能有效緩解軀體疼痛，且隨著時間的延長，會進一步加速脊柱退變，對患者的預后造成不良影響。

經皮椎體成形術：1987年文獻報道了經皮椎體成形術（PVP）治療椎體血管瘤，隨后該技術被應用于臨床治療骨質疏松性椎體骨折，其具有起效快、作用明顯、創傷小等優點，適用于骨折、畸形不嚴重、無明顯脊髓及神經受壓癥狀的老年骨質疏松性胸腰椎骨折傳統方法效果不佳的情況。大量非隨機對照研究表明，PVP能夠有效緩解患者的疼痛，有效率可達到70%～90%，臨床療效已得到廣泛認同。王翀等通過Meta分析發現，與非手術治療組相比，經皮椎體成形術能早期緩解疼痛、允許患者下床活動，減少臥床相關并發癥，但在遠期功能恢復、生活質量及新發椎體骨折發生率方面，兩種治療方法差異無統計學意義。由于PVP手術中向椎體內注入骨水泥，在增強病椎的強度、降低病椎應力的同時也增加鄰近節段椎體的應力，使PVP患者術后鄰近椎體更易發生骨折。并J～PVP治療在減輕疼痛、恢復椎體高度的同時，也有較高的骨水泥外滲導致肺栓塞的風險。

經皮椎體后凸成形術：2001年Garfin等在PVP基礎上開發出經皮椎體后凸成形術（PKP），利用可膨脹氣囊部分或全部恢復壓縮骨折之椎體高度，再注入骨水泥甲基丙烯酸甲酯（PMMA）填充，具有創傷小、止痛效果好及快速恢復患者活動功能的特點，不僅能止痛、加強椎體強度，還能恢復椎體高度、恢復脊柱正常力線、增加脊柱穩定性，而且較PVP更能減少骨水泥滲漏的并發癥。尤其對于合并有多種內科合并癥、不能耐受長期臥床或不耐受疼痛的患者，早期行微創椎體強化治療，可以快速緩解患者臨床癥狀，恢復功能活動，降低非手術治療可能引起的嚴重并發癥。

PVP和PKP雖然具有良好的止痛效果，但在治療的過程中，主要通過術中體位復位來完成骨折的復位工作，所以復位的效果相對較差，難以達到精準的解剖復位。而在這種復位欠佳情況下，脊柱壓力傳導發生偏移，會在一定程度上增加鄰近椎體再次骨折的概率。有學者通過研究發現，在PKP手術中，糾正脊柱后凸畸形、恢復良好的脊柱序列是避免鄰近椎體再骨折的重要因素。

手術治療

由于OVCF骨質條件差，受傷暴力大時常導致椎體后壁破裂、骨折塊向椎管內移位、后凸畸形等，從而壓迫硬脊膜，甚至出現神經癥狀。此時一般的經皮微創技術往往不能及時復位骨折塊、重建脊柱高度及穩定性。此類OVCF患者常常需要開放手術治療來重建椎體前柱、解除神經壓迫、矯正后凸畸形。

后路短節段經椎弓根內固定術：該手術雖然可以通過椎弓根螺釘撐開復位來恢復椎體高度，但在骨折發生時已經損壞的骨小梁結構難以完全恢復，所以在愈合過程中會形成“蛋殼樣”錐體。其內部的空間會由不斷增生的纖維結締組織填充，結構和抗壓能力和骨性結構相差甚遠，從而使得椎體的負重能力大打折扣。

后路短節段經椎弓根內固定傷椎植骨成形術：1982年Daniaux首次將自體骨漿經由椎弓根注入椎體內，用于治療脊柱骨折，認為該方法能夠迅速提高傷椎骨量，為脊柱提供前柱支撐，避免應力集中于固定物之上，從而降低內固定失敗率。Walchli發現，內固定聯合后路融合加傷椎椎體植骨成形術相對于單純內固定，聯合后路融合椎體矯正度不易丟失舊。但后期國內外均有學者認為經椎弓根椎體內植骨操作困難，且植骨量有限，難以支撐椎體骨質愈合，限制了早期活動，會增加長期臥床并發癥。

后路短節段經椎弓根內固定傷椎骨水泥成形術：在骨折行椎弓根螺釘內固定治療的同時通過注入骨水泥使傷椎成形，能夠即刻恢復骨折椎體高度與強度。離體試驗表明，傷椎灌注后椎體的抗壓縮以及抗疲勞能力均優于灌注前椎體。柳超等對32例單節段胸腰椎骨質疏松骨折采用椎弓根螺釘固定聯合椎體成形術治療，短期隨訪表明該術式能夠有效恢復并維持傷椎高度，減少后凸畸形矯正丟失及內固定失敗的發生，具有良好的療效。但是，若骨水泥滲漏，可能導致神經根痛、肺栓塞等嚴重后果。

骨水泥強化椎弓根螺釘固定椎體成形術：由于椎弓根螺釘在體內受到沿其長軸方向、橫向屈曲力矩和旋轉應力的作用，骨強度較弱時常常會發生螺釘松動、脫出。研究表明骨質疏松椎體內螺釘的固定強度遠不如正常椎體，螺釘固定失敗率高達12%。因此，骨質疏松是導致椎弓根螺釘固定能力下降、螺釘松動、融合失敗的一個重要原因。為了解決在術中進行椎弓根螺釘固定及撐開復位時發生螺釘的切割、松動問題，很多學者通過向釘道內注射聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥來加強螺釘的穩定性，取得良好效果。劉達使用PMMA骨水泥對釘道強化處理聯合椎弓根螺釘固定術能有效強化骨質疏松條件下內固定的初始穩定性、恢復骨折椎體的高度、減輕椎管內壓迫，有利于后凸畸形的矯正和神經功能的恢復，顯著降低遠期螺釘松動和椎體塌陷的風險。以上研究表明骨水泥強化可以提高螺釘在骨質疏松患者體內的固定強度，但仍存在骨水泥在凝固過程中產熱會損傷周圍組織，甚至神經壞死、骨水泥滲漏、取出困難等缺陷。endprint

膨脹式椎弓根螺釘內固定術：以前有學者認為骨質疏松患者使用直徑>7 mm的螺釘可以獲得更好的固定強度和穩定性，但隨后又發現在骨質疏松錐體中，這種螺釘在術中或術后可能引起24%～40%的患者出現椎弓根骨折，導致螺釘內固定失敗。為了避免這種并發癥，Cook設計了膨脹式椎弓根螺釘（EPS），且經生物力學試驗證實，該螺釘較同規格普通椎弓根螺釘固定強度高30%～50%，同時可彌補椎體成形術的不足，適用于爆裂性、壓縮高度大于1/2、椎管占位超過50%、伴或不伴脊髓神經受損的原發性骨質疏松椎體脆性骨折的患者。肖偉平等應用膨脹式椎弓根螺釘治療16例骨質疏松患者，術后隨訪無內固定物松動、斷裂及假關節形成，椎體后凸畸形糾正范圍較術前恢復11°～27°，表明膨脹式椎弓根螺釘置入內固定在不增加螺釘長度和同時降低椎弓根骨折風險的情況下，提供了較普通螺釘更加可靠的固定強度和更高的脊柱融合率。

骨水泥強化膨脹式椎弓根螺釘內固定術：骨水泥強化是增強骨質疏松椎體中螺釘固定強度的一種有效途徑。但在嚴重骨質疏松合并椎體脆性壓縮性骨折情況下，即使是骨水泥強化椎弓根螺釘和單純膨脹式椎弓根螺釘也不能在骨融合前得到充分固定。Liu等通過生物力學檢驗發現單用EPS能使螺釘拔出強度改善27%，和少量水泥填充椎弓根鉆孔聯合使用能使骨質疏松和嚴重骨質疏松組的拉出強度分別提高43%和59%。然而，Tai等通過對不同數量的外空心螺釘前端縱向縫隙和不同膨脹程度螺釘的固定強度進行評價表明，膨脹椎弓根螺釘結合骨水泥可以顯著增加螺釘固定強度，螺釘縫隙數量和螺釘膨脹程度的增加對螺釘錨固強度幾乎沒有影響，骨水泥增強才是改善螺釘拔出強度最有影響力的因素。

可灌注骨水泥椎弓根螺釘內固定術：由于傳統的釘道強化方式骨水泥硬膜外泄漏損傷脊髓、神經根等風險較高，不能很好地滿足臨床需要。近年來，新型可灌注骨水泥椎弓根螺釘（FPS）在老年性骨質疏松合并脊柱退行性變中得到應用，且效果理想，能夠較好地滿足臨床需要。劉揚等通過胸腰椎標本研究表明新型可灌注骨水泥椎弓根螺釘操作簡單，能夠有效地控制骨水泥滲透，提高螺釘在骨質疏松椎體內的穩定性，且不會對椎體和釘道產生明顯的破壞，從而促進機體早期恢復，具有較高的臨床應用價值。但與膨脹式螺釘相比，具有手術時間較長、創傷較大、二次翻修難度大和骨水泥滲漏風險，因此臨床安全性及有效性有待進一步研究。

結語

骨質疏松胸腰椎脆性骨折首次治療方式的選擇對患者的近期及遠期療效具有決定性的作用，目前治療方式及形式多樣，臨床應根據患者骨質丟失情況以及椎體壓縮程度來決定治療方式。但無論哪一種治療方法，都需要與抗骨質疏松治療相結合，才能從根本上提高骨量及骨強度，降低再次骨折的發生率。保守治療及手術治療各有利弊，臨床醫師應根據每一例患者的具體病情及骨質疏松的嚴重程度選擇不同方式進行個體化的治療。endprint