術(shù)中預(yù)防手術(shù)切口脂肪液化不同方法的比較

周志林，戴軍，楊旭輝，梅勇

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430077）

傷口脂肪液化，影響傷口正常愈合，是困擾外科醫(yī)生的常見問題。究其原因，考慮與“肥胖、電刀使用、術(shù)中傷口擠壓損傷、糖尿病等基礎(chǔ)疾病”等因素相關(guān)。臨床上有許多方法預(yù)防脂肪液化的發(fā)生，如術(shù)前調(diào)整好患者營養(yǎng)狀況、血糖水平等，手術(shù)中切口內(nèi)沖洗或注射各種藥物、傷口內(nèi)負(fù)壓引流、沖洗切口等，術(shù)后傷口使用紅外光照射、中藥外敷等等，效果不一而足。術(shù)前術(shù)后的處理均簡單易行，而術(shù)中的處理尤為關(guān)鍵。為對比不同術(shù)中切口處理方法預(yù)防脂肪液化的效果，我們自2014年1月～2016年9月對本科180例腹部手術(shù)切口采用兩種常見預(yù)防措施處理傷口，并與僅做切口生理鹽水沖洗作對比，對術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生率、傷口感染率等進(jìn)行記錄、分析，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本科2014年1月～2016年10月共180例手術(shù)患者，其中所以患者腹壁切口長度＞6 cm，腹壁脂肪層厚度＞4 cm。男107例，女73例；年齡35～67歲，平均（51.6±5.01）歲。均體形較肥胖，且符合肥胖標(biāo)準(zhǔn)（體重指數(shù)BMI＞27）的病例,腹部皮下脂肪厚度3～8 cm，平均（4.57±1.21）cm，所涉及手術(shù)類型均包括脾切除術(shù)28例、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)97例，腸粘連松解術(shù)37例，肝囊腫開窗引流術(shù)18例。排除糖尿病患者，所有患者術(shù)前血漿白蛋白、血紅蛋白、血糖均在正常范圍內(nèi)。本研究均得到患者知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 隨機(jī)將患者分成切口僅行清理生理鹽水沖洗組60例、沖洗后高滲糖+胰島素皮下注射組60例、沖洗后皮下置入負(fù)壓引流管組60例。

1.2.1 傷口僅行清理生理鹽水沖洗組（Ⅰ組）：縫合肌層腱膜后，清理創(chuàng)面，去除可能血運(yùn)不佳脂肪粒及纖維組織，大量生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，沖走殘留于傷口內(nèi)游離脂肪顆粒組織以及滲血，以脂肪層創(chuàng)面呈輕微水腫為宜，后以干紗布蘸干傷口創(chuàng)面，脂肪層對合縫合數(shù)針，注意避免打結(jié)過緊，影響血運(yùn)，常規(guī)縫合皮膚。

1.2.2 高滲糖+胰島素皮下注射組（Ⅱ組）：手術(shù)切口處理同生理鹽水沖洗組，縫合完成后即于切口邊緣皮下脂肪層注50%葡萄糖溶液10 ml+胰島素10 U。

1.2.3 負(fù)壓引流組（Ⅲ組）：在縫合前鞘或者腹外斜肌腱膜后，傷口沖洗同生理鹽水沖洗組，在前鞘或腹外斜肌腱膜與皮下脂肪之間放置胃管，緊貼腱膜，上端緊貼切口頂端，全層縫合皮膚及皮下組織，胃管下端留于切口下端外，并接負(fù)壓吸引盒，直到無滲出液拔管，置管時間一般3～6天。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 切口脂肪液化目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為有以下表現(xiàn)者應(yīng)判定為脂肪液化：①多出現(xiàn)在術(shù)后3～7 d，切口有較多滲液，敷料上有淡黃色或淡紅色滲液，按壓切口皮下有較多滲液；②切口愈合不良，皮下組織液化，滲液中可見漂浮的脂肪滴；③切口無紅腫及壓痛，切口邊緣及皮下組織無壞死征象；④滲出液鏡檢可見脂肪滴，連續(xù) 3次培養(yǎng)無細(xì)菌生長。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均使用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計處理，樣本比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ⅰ組（傷口僅行清理生理鹽水沖洗組）：3例液化，5例感染。Ⅱ組（高滲糖+胰島素皮下注射組）：4例液化，8例感染。Ⅲ組（負(fù)壓引流組）：2例液化，11例感染。均傷口換藥后18天內(nèi)愈合。3種方法進(jìn)行術(shù)中預(yù)防脂肪液化處理，在液化率和感染率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1、表2。

表1 3組切口脂肪液化率的比較

表2 3組切口感染率的比較

3 討論

手術(shù)后切口脂肪液化是手術(shù)后常見并發(fā)癥，目前比較公認(rèn)的主要與下列因素有關(guān)：肥胖、電刀的使用、營養(yǎng)不良或糖尿病等疾病患者、手術(shù)切口的擠壓損傷、手術(shù)縫合方式以及患者年齡等其他因素[1]。在術(shù)中預(yù)防切口脂肪液化方面，據(jù)報道有著很多方法，例如使用皮下注射胰島素配伍高滲葡萄糖[2-3］或其他藥物[4］，術(shù)中放置皮下負(fù)壓引流管引流[5-7]等，均有不同程度的效果。但我們認(rèn)為，在脂肪組織的愈合中，起關(guān)鍵作用的是血運(yùn)和組織的貼合。脂肪層組織注射高滲鹽水及胰島素，雖然可以減少滲出，改善糖原和蛋白質(zhì)代謝，但同時也存在造成局部組織水腫，影響血運(yùn)的問題。在皮下組織放置負(fù)壓引流管，不可避免的會造成不同程度的異物反應(yīng)，存在增大感染機(jī)會的可能[8]，并且會因為拔管時間長而造成傷口的延遲愈合。而在傷口縫合前，僅以大量等滲生理鹽水沖洗傷口，盡可能去除傷口內(nèi)的缺乏血運(yùn)的游離脂肪組織和手術(shù)產(chǎn)生的切口內(nèi)積血積液，已經(jīng)可以避免失活的脂肪組織進(jìn)一步液化壞死，避免積液積血影響組織的貼合，從而能夠創(chuàng)造足夠的環(huán)境促進(jìn)組織愈合，并且簡單易行。

本研究對比3種不同方法預(yù)防脂肪液化的發(fā)生，3組患者的脂肪液化率、感染率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述，在術(shù)中的處理時，僅行生理鹽水沖洗切口是簡單、方便、有效的預(yù)防方法，無需作皮下注射和皮下置管等措施，易于各級醫(yī)院常規(guī)應(yīng)用。

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