環境中鉛的腎毒性

張慧,王曉艷

（1.遼寧省沈陽市婦嬰醫院檢驗科，遼寧 沈陽 110011；2.解放軍第463醫院檢驗科，遼寧 沈陽 110042）

1 環境中鉛的腎毒性

慢性腎功能衰竭的患病率在過去30年中持續增長，現已成為一個日益嚴重的健康問題。為了減少它所帶來的嚴重后果及并發癥，確定與之相關的危險因素就顯得尤為重要。

近50年來，大量工業產品廢料由于其不可降解性而長期殘留在環境中，因此研究重金屬對人體的毒性作用變得愈發重要。盡管歐洲、北美等地嚴格執行對重金屬的處理規定，但人們仍然會慢性接觸土壤、沉積物中殘留的大量相關元素。

重金屬元素是難以被界定的。其中一些元素是人體必需的，例如鈷，銅，錳，鉬和鋅。然而，其他元素，如鉛，鎘，砷對人體是否有其他影響仍是未知，但他們的確對腎臟有直接的影響。尚未證實鈾，汞等其它金屬元素會引起腎毒性[1]。本文將從流行病學、病理生理學和臨床表現來分析由鉛元素引起的腎毒性。

2 鉛腎毒性

由于鉛的攝入是一個常見問題，因而鉛的毒性為世人所知已有2 000多年的歷史了。如今，由于有了更加完善的工業管理體系，鉛不再作為油漆、汽油的添加劑，人們不再經常暴露于高濃度的鉛中。然而，通過對污染水源和土壤的報道，我們得知在許多亞洲、非洲和拉丁美洲國家，鉛污染仍是一個公共衛生問題[2]。

3 流行病學

在19世紀人們首次報道了鉛引起的腎毒性。從那時起，人們認為暴露在高濃度的鉛環境中是引起高血壓和腎功能損傷的危險因素之一。然而，近代研究發現即使是“正常”的鉛環境也會對腎臟功能和心血管疾病發病率造成直接影響[3]。

在第三次美國國家健康和營養調查研究（NHANESⅢ）中，Menke等[4]人對人群超過12年的調研數據表明，鉛含量越高，死亡率也就越高（主要原因是心血管疾?。?。在4 813名高血壓患者中，Muntner等[5]人發現高血鉛者患慢性腎衰竭的風險更高。臺灣的Lin等[6-7]人發現，慢性腎炎患者（腎小球濾過率[GFR]＜60 ml/min）和體內鉛含量高者腎功能衰竭得更快，而使用乙二胺四乙酸（EDTA）的螯合療法會減緩腎損傷的進程。

建立正常血鉛和尿鉛的最大參考值仍具爭議，因為有越來越多的證據表明，其在普通人群中會有高的發病率和高的死亡率[3]。

4 病理生理學

人體主要通過消化系統、呼吸系統和皮膚來吸收鉛。腸道通過DMT-1來吸收鉛，增加鐵、鋅攝入量有助于抑制鉛的吸收。呼吸道是鉛吸收的主要途徑，吸收率超過40%，然而分子的鉛吸收機制尚不明確，一旦鉛進入血液，99%會與血紅蛋白結合并擴散于軟組織和骨骼中。鉛主要儲存在骨骼中，并隨著高頻率的骨骼運動而進入血液，如青春期和懷孕[3]。鉛主要通過尿液排出體外。

與低分子量蛋白質結合的鉛（＜1%）能在腎小球中完全濾過，并能通過PCT細胞的內吞作用被重吸收。在細胞內，鉛會導致線粒體的損傷、自由基的形成和細胞內部谷胱甘肽的損耗和凋亡[8]。鉛也會影響鈣參與的酶反應，而且鈣-傳感受體也可以激活鉛，這表明可能存在其它機制導致腎毒性[9-10]。鉛能夠誘發核轉錄因子激活kappa-B，并增強腎臟腎素-血管緊張素系統和巨噬細胞間的吸引力，這一過程會使腎間質發炎并誘發腎小管間質損傷和高血壓[11]。

現已證實在內皮細胞中，鉛產生的自由基會抑制一氧化氮的形成以及鳥苷酸環化酶的活性，這些影響也解釋了與鉛的接觸是如何誘發高血壓的[8-13]。此外，它也會通過增加氫過氧化物和過氧化氫來刺激NADP（H）氧化酶的活性，從而影響氧化應激和細胞內的氧化還原電勢[14]。

5 臨床表現

急性暴露于高劑量的鉛環境中，會導致PCT病變,臨床表現為氨基酸尿、糖尿或高磷血癥。其他的臨床表現包括溶血性貧血、急性痛風、劇烈腹痛（鉛中毒絞痛）和腦病[15]。因為泌尿癥狀和檢驗結果多變并缺乏特異性，所以確診鉛引起的慢性腎炎是十分困難的，因此診斷主要基于臨床接觸。慢性接觸還與腎小管間質性腎炎和腎功能的逐漸惡化有關。鉛對PCT的作用同樣會導致尿液中尿酸鹽的減少，腎血流量的降低和血液中尿酸鹽的增加[16]。對于骨骼來說，由于鉛對成骨細胞的負作用影響骨骼的結構和重吸收，慢性接觸就會引起骨質疏松癥[17]。

目前尚未發現降低血鉛水平的有效療法，但是EDTA（乙二胺四乙酸）的螯合療法（每次200 ml濃度為0.9%的生理鹽水，每周一次，三個月為一療程）能夠有效降低鉛的毒性。防止接觸這種重金屬是降低血鉛水平的最佳手段[7]。

6 結論

總之，有充分證據表明腎損傷與鉛有關，并且鉛的結合有腎毒性累積作用。由于它在環境中非常常見并缺乏能夠有效減輕癥狀的治療方案，因此人們應提高警惕來降低環境中鉛的含量。

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