西藏藏族人群應用ERCP聯合EST治療膽總管結石的臨床研究

任燕，曹柳，旺加

（1.西藏大學，西藏自治區人民醫院，西藏 拉薩 850000；2.西藏自治區人民醫院，西藏 拉薩 850000）

膽總管結石是我國膽道常見疾病，以中老年病人為主[1]，女性發病率相對比男性發病率高[2]。由于高原獨特的地理環境和人文環境，西藏地區膽總管結石的發病率逐年增加[3]。典型的膽總管結石患者會有腹痛、寒戰高熱和黃疸（Charcot三聯征）[4]。傳統的手術方法為開腹膽總管探查取石，隨著我國內鏡技術的逐漸發展，內鏡下逆行膽胰管造影術（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）聯合十二指腸乳頭括約肌切開術（Endoscopic Sphincterotomy，EST）已成為診斷及治療單純膽總管結石的重要手段，也是目前臨床治療單純膽總管結石的首選方法。ERCP具有創傷小、療效高、術后恢復快，且不受歷史手術造成粘連的限制等優點，在臨床中已經得到了廣泛的應用[5-7]。對于高齡膽總管結石患者ERCP技術也效果顯著[8]。而西藏地區雖開展ERCP聯合EST技術時間較晚，但近幾年隨著“組團式”援藏的指導，ERCP聯合EST也已逐步走向成熟，本文通過對藏族膽總管結石患者不同的手術方式進行臨床研究，為日后西藏地區的臨床工作提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取西藏自治區人民醫院2015年5月～2017年4月收治的92例藏族單純膽總管結石患者臨床資料，所有患者均經B超、CT或MRI檢查確診為單純肝外膽總管結石，按手術方式分為觀察組與對照組，觀察組為ERCP聯合EST組（簡稱ERCP組），對照組為傳統外科開腹手術組（簡稱開腹組）。觀察組48例，其中男24例，女24例，年齡14～79歲，對照組44例，其中男15例，女29例，年齡20～83歲。兩組患者術前一般資料相比，差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 The comparison of the two groups'clinical data

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組為應用傳統外科開腹膽管探查取石組，常規術前準備，全麻、吸氧，以右上腹經腹直肌切口或右肋緣下斜切口顯露膽總管，切開膽總管并行膽總管探查，明確結石位置，取石，術后行“T”管引流，對合并膽總管狹窄患者，行膽腸吻合術治療。

1.2.2 觀察組 觀察組為應用ERCP聯合EST手術組。

儀器準備：電子腸鏡，標準型造影導管，引導鋼絲，鼻膽管，導管擴張器，取石網籃及氣囊，機械碎石器，內支架，針式及弓形乳頭切開刀，高頻電源等。

術前準備：所有患者術前均進行相關輔助檢查以排除心臟、肝臟、肺臟、腎臟及凝血系統疾病。碘過敏皮試均陰性。術前6 h禁食，術前15 min肌內注射丁溴東莨菪堿和地西泮各10 mg，術前5 min口服2%利多卡因膠漿10 ml。各醫護人員完善各項術前準備。

手術方法：患者取左側臥位，以十二指腸鏡進入十二指腸降部后拉直鏡身，探頭找到十二指腸乳頭，使之位于視野的中央，切刀選擇性地插入十二指腸乳頭開口，緩慢注入30%碘海醇到膽總管內，行膽總管造影，明確膽總管內結石的數量和大小。再根據十二指腸乳頭的形態和膽總管內結石的大小順12點方向切開十二指腸乳頭括約肌。結石的具體處理方法要根據結石的數量。大小、形狀決定。若結石直徑＜1.5 cm，常采用取石網籃或取石氣囊直接取出，若結石直徑＞1.5 cm，常采用機械碎石后再行取出。

術后處理：術后監測患者的生命體征及有無腹痛、黃疸、發熱等臨床癥狀。術后2 h內常規禁食，同時給患者應用廣譜維生素、靜脈營養支持、抑酸以及抑制胰腺分泌的相關藥物。術后6小時內復查肝腎功、電解質、血常規及血尿淀粉酶等檢查，注意各項指標的變化情況，預防和及時處理各種術后并發癥的發生。術后1周復查膽道造影，了解有無結石殘留，若發現結石未取凈，擇日再次根據病情需要行手術治療。

1.2.3 觀察指標 比較兩組患者的結石取出率、術中出血量、術中及術后并發癥（如：出血、穿孔、急性膽管炎、急性胰腺炎、腸系膜粘連、膽總管狹窄及切口感染等）的發生率、住院天數以及住院費用等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料數據用“x±s”描述，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用例數及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況及術中術后并發癥發生率的比較兩組均無圍手術期死亡病例。觀察組手術取石過程中，2例因結石直徑過大無法行機械碎石，中轉外科開腹手術后取石成功，對照組患者均成功取石。兩組比較，差異無統計學意義。兩組患者術中出血量、術中及術后并發癥（ERCP組發生3例術后胰腺炎，開腹組發生5例切口感染、4例膽道感染及1例術后胰腺炎，經保守治療后均治愈）的發生率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者結石最大直徑及結石數量比較，差異無統計學意義。

2.2 兩組患者住院情況的比較 兩組患者住院天數比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者住院費用比較，差異無統計學意義，見表2。

3 討論

膽總管結石是一種常見的膽道系統疾病，開腹手術是既往臨床治療膽道系統結石常用方法，雖結石清除率高，但手術創傷大，加大了感染等手術并發癥發生風險[9]。近些年隨著內鏡技術的逐漸發展，ERCP聯合EST也逐漸成為診斷和治療膽總管結石的一個重要的手段。以往ERCP聯合EST在診斷或治療過程中很容易導致患者出現出血、急性胰腺炎、穿孔以及高淀粉酶血癥等并發癥[10-11]。隨著目前ERCP操作技術的逐漸提升，ERCP聯合EST治療膽總管結石的并發癥也逐漸減少[12]。眾多的研究表明ERCP是確診膽管結石的最佳方法。ERCP對總膽管結石的診斷準確率為92.1%～94.6%[13]。鐘濤等[14]認為ERCP聯合EST取石術治療肝外膽管結石，手術操作時間短、出血量少，膽囊炎性反應更輕微，且不會增加術后并發癥發生風險。

表2 兩組患者手術及住院情況比較Table 2 The comparison of the two groups'operation and hospitalization infomation

西藏地區藏族人群主要由于高原獨特的地理環境和人文環境，多喜食牛羊肉、乳制品等，并有大量飲酒習慣，加上高原地區氣候干燥、日照時間長、蒸發量大等因素，使體內膽固醇含量增多，過高的膽固醇從膽汁中沉淀析出，積聚形成結石[3]。而隨著藏族人群就醫意識逐漸提高，膽總管結石的發現率也逐年升高。雖然ERCP技術在西藏發展才短短幾年，但經近2年“組團式”援藏的指導，ERCP技術也已經逐漸成熟。

本研究通過對藏族膽總管結石患者的不同治療方法進行比較，證實ERCP聯合EST治療膽總管結石是更為安全、有效的方法，值得臨床推廣。

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