急性腎損傷患者臨床及病理分析

李起奉 侯吉光 劉樹軍 孫 潔 孫廣東

(吉林大學第二醫院腎病內科，吉林 長春 130041)

急性腎損傷(AKI)是一種頻發、高危性疾病，其誘發因素較多，且幾乎沒有預防和阻止AKI病情進展的有效方案〔1〕。對于老年AKI患者的組織病理學改變研究較為罕見〔2〕，本文擬分析老年AKI的臨床及病理特點。

1 資料與方法

1.1對象 選擇2005年11月至2016年10月入住吉林大學第二醫院腎病內科行腎穿刺活檢且診斷為AKI的患者251例，其中男143例，女108例，分為老年組64例和非老年組187例。老年組男39例，女25例，年齡60～84〔平均(67.92±6.29)〕歲，基礎疾病：高血壓39例，糖尿病18例，收縮壓(142.47±21.54)mmHg，舒張壓(84.70±10.92)mmHg；非老年組男104例，女83例，年齡11～59〔平均(39.39±13.50)〕歲，基礎疾病：高血壓94例，糖尿病18例，收縮壓(138.67±23.89)mmHg，舒張壓(87.83±15.83)mmHg。根據AKI國際診斷及分級標準將AKI分為1級、2級、3級。老年組AKI 1級18例，2級12例，3級34例；非老年組AKI 1級74例，2級30例，3級83例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 收集患者年齡、性別、既往病史、血壓、腎穿時血清肌酐、血紅蛋白、蛋白尿、血尿、估算的腎小球濾過率(eGFR)。

1.3AKI診斷標準 血肌酐迅速升高，48 h內升高≥26.5 μmol/L或在7 d內血肌酐增加到基線值的1.5倍以上和(或)尿量每24 h≤12 ml/kg。AKI的分級按照KDIGO標準〔2〕，1級：血肌酐增加到基線值的1.5～1.9倍或增高量≥26.5 μmol/L；2級：血肌酐增加到基線值的2.0～2.9倍；3級：血肌酐增加到基線值的3倍以上或354 μmol/L以上或開始腎臟替代治療(RRT)。血肌酐基線由患者所在醫院的血肌酐最小值定義。排除標準：腎后性AKI；慢性腎臟病史；先天性泌尿系畸形；多器官功能障礙綜合征(MODS)；大手術后；重癥監護室(ICU)收治患者。

1.4腎臟組織活檢及AKI病理診斷標準 在彩超引導下使用全自動活檢槍穿刺，穿出腎組織含10個腎小球以上，分別做光鏡染色(HE、PAS、PASM、Masson等)、免疫熒光染色(IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q、Fib、κ/λ輕鏈等)及電鏡(必要情況下)檢查。

1.5統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1老年與非老年AKI患者臨床及實驗室資料分析 老年與非老年組腎穿時血清肌酐〔(393.28±252.27)vs(388.00±280.08)μmol/L〕、血紅蛋白〔(102.52±28.25)vs(107.37±29.89)g/L〕、蛋白尿〔56例(87.5%)vs 165例(88.2%)〕、血尿〔48例(75.0%)vs 137例(73.3%)〕、RRT〔23例(35.9%)vs 62例(33.2%)〕、在院死亡率〔3例(4.7%)vs 0例(0.0%)〕、住院時間〔(23.91±12.48)vs(22.86±13.01)d〕差異均無統計學意義(P>0.05)。老年1級組收縮壓和腎穿時血清肌酐水平明顯高于非老年1級組；2級組應用RRT的比例明顯高于非老年2級組；3級組糖尿病和在院死亡率明顯高于非老年3級組，而收縮壓明顯低于非老年3級組(均P<0.05)。老年組內比較，1級組腎穿時血清肌酐水平明顯低于2級組，血紅蛋白明顯高于2級組；1級組腎穿時血清肌酐、RRT及住院天數明顯低于3級組，血紅蛋白明顯高于3級組；2級組腎穿時血清肌酐明顯低于3級組(均P<0.05)。非老年組內比較，1級組腎穿時血清肌酐明顯低于2級組；收縮壓、腎穿時血清肌酐、高血壓、血尿、RRT、住院時間明顯低于3級組，血紅蛋白明顯高于3級組；2級組高血壓、收縮壓、舒張壓、腎穿時血清肌酐、RRT明顯低于3級組，血紅蛋白明顯高于3級組(均P<0.05)。見表1。

表1 AKI患者臨床及實驗室資料特點

與非老年1級組比較：1)P<0.05；與非老年2級組比較：2)P<0.05；與非老年3級組比較：3)P<0.05；組內與1級比較：4)P<0.05；組內與2級組比較：5)P<0.05

2.2老年與非老年AKI患者腎臟病理類型分析 總體上，兩組以新月體性腎小球腎炎(CrGN)最為多見，老年組發生率為21.88%(14/64)，老年1級組以微小病變(MCD)最為多見，2級組以膜性腎病(MN)、局灶性階段性腎小球硬化(FSGS)和間質性腎炎(IN)較為多見，3級組以CrGN最為多見；非老年組CrGN發病率為16.04%(30/187)，1級組MCD和FSGS最為多見，2級組以系膜增生性腎小球腎炎(MPGN)最為多見，3級組以CrGN最為多見。見表2。

表2 AKI患者病理資料特點〔n(%)〕

3 討 論

有研究顯示,老年AKI患者的發病率與亞洲范圍內的研究結果并不相同〔3〕。原因：(1)可能是由于本研究僅選取了接受腎活檢的患者，沒有ICU患者，且排除了魚膽中毒、橫紋肌溶解及出血熱綜合征(HERS)等患者。(2)可能與AKI診斷及分級標準〔2〕及地域差別有關。

本研究中無論是老年患者還是非老年患者，AKI 1級和3級都比2級更常見，且隨著分級的增高血清肌酐水平顯著升高，接近35%的患者需要RRT，這與有關報道〔4〕相比明顯偏低。而血紅蛋白隨著腎功能的惡化而逐漸減少，提示AKI的嚴重程度和預后有關。本研究結果可能與老年人心腎功能退化，基礎疾病發生率較高，機體恢復能力較差有關。因此，臨床上發現老年AKI患者，應加強護理，注意基礎疾病的防治，適時進行腎穿刺活檢，明確病理分型，以便及時制定治療方案。本研究結果表明，隨著AKI等級升高，患者無論在生化指標還是預后上，均表現出明顯惡化趨勢，因此腎臟的結構及功能損害可以反映AKI的嚴重程度，且AKI的等級越高，死亡等不良結果出現的可能性越大〔5〕。

腎穿刺活檢的病理結果表明，AKI的輕重及發展快慢與病理類型密切相關。本研究結果與較早的研究〔6,7〕有所不同，可能與選取的樣本及腎穿刺活檢納入標準有關。本研究提示，腎穿刺活檢病理作為腎臟病診斷的金標準，對早期診斷并提高老年AKI患者腎臟的存活率和減少慢性腎臟病的發病率具有至關重要的意義，但本次研究中所選取的樣本量仍然較小，且具有地域局限性。

1Rewa O,Bagshaw SM.Acute kidney injury-epidemiology,outcomes and economics〔J〕.Nat Rev Nephrol,2014;10(4):193-207.

2Li Z,Kang Z,Duan C,etal.Clinical and pathological features of acute kidney injury in children〔J〕.Ren Fail,2014;36(7):1023-8.

3Mehta RL,Cerdá J,Burdmann EA,etal.International society of nephrology′s oby25 initiative for acute kidney injury (zero preventable deaths by 2025):a human rights case for nephrology〔J〕.Lancet,2015;385(9987):2616-43.

4Yang L,Xing G,Wang L,etal.Acute kidney injury in China:a cross-sectional survey〔J〕.Lancet,2015;386(10002):1465-71.

5Singbartl K,Kellum JA.AKI in the ICU:definition,epidemiology,risk stratification,and outcomes〔J〕.Kidney Int,2012;81(9):819-25.

6Zhang L,Wang M,Wang H.Acute renal failure in chronic kidney disease--clinical and pathological analysis of 104 cases〔J〕.Clin Nephrol,2005;63(5):346-50.

7王雁德，劉樹軍，劉淑香.急性腎損傷患者腎穿刺活檢臨床病理特點〔J〕.中國實驗診斷學,2014;18(4):645-7.