高容量血液濾過治療對膿毒血癥患者血清血小板活化因子、血栓素B2、6-酮-前列腺素F1α水平的影響

趙 輝 孫 艷 殳 儆

(浙江新安國際醫(yī)院重癥醫(yī)學科，浙江 嘉興 314000)

膿毒血癥是外傷、感染、休克等危重患者嚴重的并發(fā)癥，如果無法及時有效治療，會進一步發(fā)展為膿毒性休克和多器官功能綜合征等，病死率可達60%〔1，2〕。近些年，高容量血液濾過改善臟器血液灌注，應用于膿毒血癥治療，保護器官功能，臨床效果得到認可，可輔助患者度過危重階段而產(chǎn)生積極影響，為患者提供進一步接受治療的機會〔3～5〕。本研究觀察高容量血液濾過療法對重癥膿毒血癥患者血清血小板活化因子(PGF)、血栓素(TX)B2、6-酮-前列腺素(6-keto-PG)F1α的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇浙江新安國際醫(yī)院2010年3月至2014年12月收治的重癥膿毒血癥患者60例，分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組男17例，女13例，年齡55～76〔平均(65.3±7.1)〕歲，疾病組成：重癥肺炎8例，顱腦外傷8例，重癥胰腺炎7例，重癥膽管炎4例，腹腔感染2例；對照組男16例，女14例，年齡56～77〔平均(66.2±8.4)〕歲，疾病組成：重癥肺炎10例，顱腦外傷8例，重癥胰腺炎5例，重癥膽管炎6例，腹腔感染2例。兩組年齡、性別、疾病組成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次研究患者及家屬知情同意，通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。排除標準：①合并嚴重臟器損害；②患有糖尿病、高血壓者；③合并自身免疫性疾病、消化性潰瘍或惡性腫瘤患者；④1個月內(nèi)接受過免疫治療患者。

1.2治療方法 對照組采用常規(guī)治療方法，包括抗感染、積極液體復蘇抗休克治療，并使用血管活性藥物或利尿藥物來維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎上，給予高容量血液濾過治療。常規(guī)行頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管建立血管通路，必要時為了保證血管通路的暢通可采用雙腔置管。采用CRRT 24 h連續(xù)血液濾過，選用一級模式分離置換血漿，分離置換血漿后開始進行血液濾過治療。血液流速控制在100～150 ml/min，置換液以PORT配方為基礎，采用前稀釋法輸入，根據(jù)患者病情及電解質(zhì)分析結(jié)果隨時調(diào)整離子濃度，置換速度控制在65～100 ml/min，每24小時更換1次濾器，血液濾過時間為6～8 h/d，根據(jù)液體出入量調(diào)整脫水量。無出血傾向的患者給予肝素鈉進行抗凝，同時監(jiān)測部分活化凝血酶原時間(APTT)，有出血傾向的患者避免給予肝素治療，連續(xù)治療5～9 d。治療結(jié)束后分別于肘靜脈取血3 ml，于EDTA管中混勻，2 000 r/min離心20 min后吸取上清于EP管中-20℃保存。運用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法，按照實驗步驟，檢測血清PAF、TXB2、6-keto-PGF1α水平。

1.3觀察指標 觀察治療前后兩組序貫器官衰竭評分(SOFA)和急性生理學及慢性健康狀況評價(APACHEⅡ)，SOFA和APACHEⅡ評分越高，表示病情越嚴重，預后較差。觀察治療前后兩組體溫(T)、心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。對比兩組治療前后PGF、TXB2及6-keta-PGF1α水平。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后SOFA與APACHEⅡ評分比較 治療前兩組SOFA和APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組評分均有所下降，但觀察組評分降低程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后生命體征比較 治療前兩組T、HR及MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組T下降、HR降低、MAP升高，觀察組HR和MAP改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組血清PAF、TXB2、6-keto-PGF1α水平比較 治療前兩組PAF、TXB2和6-keto-PGF1α水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組PAF、TXB2均明顯下降，觀察組下降程度明顯高于對照組(P<0.05)；兩組治療后6-keto-PGF1α水平明顯升高，且觀察組改善程度明顯大于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者治療后SOFA與APACHEⅡ評分比較分)

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

表2 兩組治療后T、HR和MAP比較

表3 兩組患者治療后血清中PAF、TXB2、6-keto-PGF1α水平的變化

3 討 論

膿毒血癥發(fā)病機制復雜，涉及多種器官和系統(tǒng)的衰竭、凝血、感染、免疫和組織損害等，如果早期積極采取血液濾過治療，可以大幅度凈化患者血液，提升救治率，降低死亡危險〔6〕。膿毒血癥易引起血管內(nèi)皮損傷和微循環(huán)障礙，也是引起器官功能障礙的核心環(huán)節(jié)〔7〕。高容量血液濾過是在持續(xù)性腎臟替代治療的基礎上逐漸形成的治療模式，通過血液置換，使患者體內(nèi)蓄積的大量有害物質(zhì)及毒素得到清除，且能維持患者血流動力學穩(wěn)定〔8〕。同時，高容量血液濾過作用可以降低血液中的炎癥介質(zhì)，控制炎癥反應和免疫反應，達到改善血管內(nèi)皮細胞功能和臟器血液灌注、保護器官的功能〔9，10〕。膿毒血癥發(fā)生時血管內(nèi)皮細胞受損，導致微循環(huán)瘀滯而回心血量減少，心肌收縮力降低，患者易出現(xiàn)血壓水平低的表現(xiàn)，同時伴有HR加快和T升高，臨床需升壓藥物維持機體正常血壓〔11，12〕。本研究顯示在常規(guī)治療基礎上配合高容量血液濾過可以更好地改善患者生命體征。PAF是內(nèi)源性磷酯類物質(zhì)，有廣泛的生物活性，可以促使血小板聚集使血栓形成，破壞膿毒血癥患者器官的有效循環(huán)，損傷組織器官功能〔13，14〕。本研究表明高容量血液濾過可以通過改善患者血管內(nèi)皮細胞分泌功能來調(diào)節(jié)血管舒縮平衡，達到保護血管內(nèi)皮細胞功能的目的。

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