老年食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預后影響因素的COX回歸分析

吳 華 胡 崗 付 華 程源松 文放桃

(黔東南州人民醫院消化內科，貴州 凱里 556000)

肝硬化在我國的發病率處于較高水平，而食管胃底靜脈曲張破裂出血(EVB)是肝硬化最為常見的并發癥，也是導致患者死亡的最主要原因〔1,2〕。雖然臨床上對于肝硬化及EVB都有較多的研究，但對患者預后評價的研究并不多見〔3,4〕，本文利用COX回歸分析探討老年EVB患者的預后影響因素。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性分析2013年10月至2014年10月黔東南州人民醫院收治66例EVB患者的臨床資料，并以死亡作為預后終點。納入標準：①根據患者臨床表現和病史、實驗室檢查、影像學檢查確診為肝硬化；②經胃鏡檢查確診符合胃底靜脈曲張破裂；③均進行手術治療。排除標準：①合并肝癌或其他腫瘤等嚴重器質性病變者；②手術禁忌證者；③尿毒癥者。

1.2方法 整理并分析所有患者一般資料(性別、年齡、飲酒史、基礎病史、入院生命特征)、血常規、肝腎功能及凝血指標、肝炎五項(HBsAg、HBeAg、抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc)、HCV抗體、HBV-DNA-PCR、HCV-RNA-PCR、自身免疫性肝病等資料。

1.3觀察指標及判斷結果 其中HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc中任一項結果呈陽性，同時排除其他因素引起的肝損傷即視為HBV感染；以HCV抗體檢測呈陽性為HCV感染；以病毒復制為陽性，同時合并血清丙氨酸轉氨酶升高視為肝炎活動。以患者住院后第一次檢查指標計算所有患者的Child-Pugh分級、Rockall評分、終末期肝病模型(MELD)評分。

1.4統計學處理 采用SPSS19.0版軟件進行COX回歸分析。

2 結 果

2.1一般資料 66例EVB患者，男46例，女20例；年齡54～82〔平均(68.9±14.8)〕歲；其中肝炎肝硬化39例，酒精性肝硬化15例，原發性膽汁性肝硬化12例；HBsAg(+)患者28例，HCV抗體(+)患者5例；單一套扎術30例，硬化術20例，組織膠黏合術10例及聯合手術組6例；死亡27例，其中15例為術后再出血所致休克死亡，7例為肝性腦病，5例為其他原因；生存時間為術后6 d至30個月，平均(16.89±10.02)個月；存活39例，隨訪12～36〔平均(30.23±10.66)〕個月。肝功能Child-Pugh分級：A級12例，B級22例，C級32例；Rockall評分1～9〔平均(4.32±1.77)〕分；MELD評分22.59～98.97〔平均(40.17±12.88)〕分。

2.2COX單因素分析 年齡、性別、白細胞計數、Child-Pugh分級、MELD評分、Rockall評分、乙肝活動度、手術方式、血紅蛋白水平及血細胞比容均是影響患者預后的主要因素(P<0.05)。見表1。

表1 COX單因素分析結果(自由度均為1)

2.3COX多因素分析 白細胞計數、Child-Pugh分級、Rockall評分及手術方式是影響患者預后的獨立危險因素。見表2。

表2 COX多因素分析結果(自由度均為1)

3 討 論

肝硬化在我國患病人數隨年齡的增加而呈現明顯增加〔3〕。肝硬化作為肝臟慢性疾病的終末期表現，其發病機制是由于各種因素下導致患者的正常肝組織細胞出現損傷、變性和壞死，繼而引起了肝臟形態和質地發生異常改變〔4〕。雖然肝硬化的發病率不斷增高，但目前臨床對此類患者仍無確切有效的治療方案，因此不僅對此類患者的生活質量造成嚴重影響，而且更是對患者的生命安全造成威脅。有研究指出臨床上30%～35%肝硬化患者出現死亡是由于消化道出血而導致，而在這其中又以靜脈曲張的首次出血者比例最為明顯〔5〕。EVB之所以會造成極高的致死率，其主要原因是該并發癥發病迅速、病情迅猛和難以控制〔6〕。因此臨床針對EVB患者必須進行積極有效的早期預防和確切有效的處置方案，這使得預測肝硬化EVB患者的預后在臨床上具有較高的臨床價值，通過對相關危險因素的分析、干預和控制能夠有效提高患者臨床預后，確保患者生命安全及提高患者的生活質量〔7〕。

本研究顯示年齡對老年肝硬化EVB患者的預后影響較為顯著，尤其是其相對危險度提高至1.036倍，事實上老年患者，尤其是罹患肝硬化的老年患者由于長期受疾病的困擾及并發癥等影響，其身體各系統的功能多降低，因此在接受治療后其耐受程度及術后恢復及心理狀態等都處于較強的刺激，因而導致其預后效果不佳〔8〕。本研究顯示，男性較女性的死亡相對危險度提高了2.049倍，這是因為臨床上肝硬化患者性別比例中男性較高，這與男性在日常生活中對健康飲食的關注度不高有一定的關聯，尤其我國男性對脂肪類食物的大量攝取增加了肝臟的負擔〔9〕；而另一方面則是男性患者對健康的關注度和重視程度遠不及女性，尤其是大多數男性患者還有較長的吸煙史和酗酒史，這些不良生活嗜好不僅加重了病情，而且嚴重影響了預后的恢復〔10〕。此外研究指出大多數的EVB都是由于肝硬化所導致，而我國作為乙型肝炎的高發國家，患有乙型肝炎的患者基數較大，而乙型肝炎隨著病情的逐步發展最終演變成肝硬化結局，因此不難理解乙型肝炎患者及乙型肝炎活躍期患者因EVB而導致的死亡風險也隨之升高〔11〕。本文認為這也更進一步證實隨著乙肝病毒對肝細胞的損傷程度加劇，不僅提高了肝硬化風險，同時也導致肝硬化并發癥的發生風險升高〔12，13〕。而伴隨肝功能的損傷，患者正常的肝臟造血和解毒功能顯著下降，血紅蛋白的減少及血細胞比容的降低均說明隨著肝功能異常的出現，患者的血細胞受損愈發嚴重，而隨著血細胞的異常又會導致患者血流動力學和形態學出現異常，繼而造成血液黏稠度增加及靜脈回心血流量減少，故成為影響患者預后的主要因素，而本研究的上述指標也同時提示了隨著患者失血量的增加，其預后越差〔14〕。而不同手術方式的選擇對患者的預后影響和重要性更是不言而喻，不同手術方式因醫師自身的手術熟練度、術前準備程度、術中配合度等直接影響術中出血量、術后并發癥；此外患者對手術方式的認知程度、接受程度、耐受程度及因此而產生的心理應激狀態也會對手術效果產生影響〔15〕，故合適、正確的手術方式也會對預后起決定作用。

肝功能Child-Pugh評分和分級是用來對肝病患者的病情、生活質量、治療效果和預后進行評價的最常用指標，故其評分和分級的高低不僅直接反映了患者的肝硬化和EVB程度，而且直接決定了患者手術后的預后恢復程度，故該項指標對患者無論是單因素還是多因素都是重要的影響因素〔16〕；而MELD評分則主要用來對肝臟儲備功能進行客觀評價，同時也是評價肝移植患者預后的常用指標，特別是能夠預示肝硬化失代償期患者的預后，其得分越高則意味著患者的預后越理想，患者的術后并發癥尤其是出血概率較低，但是由于該指標更多反映了肝移植的預后，而本研究并未選取相關病例，因此在多因素COX分析中將其剔除〔17〕；而Rockall評分在臨床上是用來評估非靜脈曲張出血患者再出血及死亡風險的常用指標〔18〕；此外白細胞計數主要反映了患者術后的感染程度，其指標的高低必然影響患者的預后〔19，20〕。

1熊高飛,江 堤,劉玉杰,等.肝硬化并發上消化道出血的相關因素分析〔J〕.中國醫藥導刊,2014;16(2):332-3.

2Cremers I,Ribeiro S.Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis〔J〕.Therapeut Adv Gastroenterol,2014;7(5):206.

3王明治,劉坤鵬,劉士會.聯合斷流術治療門靜脈高壓預防上消化道出血療效分析〔J〕.蚌埠醫學院學報,2014;39(8):1051-3.

4周 俊.生長抑素與奧曲肽治療肝硬化上消化道出血64例臨床分析〔J〕.肝臟,2014;19(6):437-8.

5馬玉娟.肝硬化合并上消化道出血60例臨床分析〔J〕.現代中西醫結合雜志,2013;22(27):3038-9.

6Lyles T,Elliott A,Rockey DC.A risk scoring system to predict in-hospital mortality in patients with cirrhosis presenting with upper gastrointestinal bleeding〔J〕.J Clin Gastroenterol,2014;48(8):712.

7李學明,陳海鳴,鄧小榮,等.內鏡腹腔鏡聯合治療肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底曲張靜脈出血〔J〕.中國普通外科雜志,2013;22(1):118-20.

8朱 娜,王慧蓮.肝硬化并上消化道出血216例臨床分析〔J〕.中國藥物與臨床,2013;13(7):918-9.

9符 敏,傅厚豐,李 雪.介入聯合外科手術預防肝硬化胃食管靜脈出血的比較〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(15):3795-6.

10崔星亮,劉曉東,任海霞,等.肝硬化并發上消化道出血相關危險因素分析〔J〕.疑難病雜志,2014;13(5):488-9.

11Matei D,Groza I,Furnea B,etal.Predictors of variceal or nonvariceal source of upper gastrointestinal bleeding.An etiology predictive score established and validated in a tertiary referral center〔J〕.J Gastrointest Liver Dis J,2013;22(4):379-84.

12劉 亮.肝硬化并上消化道出血48例臨床療效分析〔J〕.湖南中醫藥大學學報,2014;34(2):8-9.

13鄭 劍.肝硬化并上消化道出血患者的臨床特征與預后〔J〕.中國臨床研究,2014;27(10):1224-5.

14郭建梅.肝硬化引發上消化道出血的臨床因素分析〔J〕.中國藥物與臨床,2013;13(6):784-5.

15成敬鋒.綜合療法治療肝硬化合并上消化道出血療效觀察〔J〕.現代中西醫結合雜志,2013;22(17):1896-7.

16陳 欣,劉懷平,劉樹業.肝癌肝硬化患者生化、凝血指標與Child-Pugh分級之間的相關性〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(20):4974-6.

17楊春霓.肝硬化合并上消化道出血的臨床診治分析〔J〕.實用心腦肺血管病雜志,2013;21(9):76-7.

18張 麗,楊翠紅,于承月.肝硬化合并上消化道出血的護理體會〔J〕.河北醫藥,2014;28(4):542.

19許秀華,向曉星,周年蘭.肝硬化急性食管靜脈曲張破裂出血的危險因素分析〔J〕.肝臟,2014;19(1):24-7.

20徐桂玲,黃曉蘭,王緒山.肝硬化合并上消化道出血的護理分析〔J〕.檢驗醫學與臨床,2013;10(16):2196.