肺復(fù)張后呼氣末正壓通氣不同模式對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)肥胖患者呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的影響

黃 潔 喬 飛 王 棟 譚 瑩 秦海燕 方 育

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,云南 昆明 650032)

肥胖與術(shù)中低氧、術(shù)后肺不張和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等肺部并發(fā)癥密切相關(guān)〔1〕。通氣相關(guān)性肺損傷(VILI)是引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要原因之一，尤其是肥胖患者。腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓使肥胖患者的胸壁和肺順應(yīng)性進(jìn)一步降低，患者術(shù)中發(fā)生低氧及術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的概率明顯增加，肥胖患者上腹部術(shù)后肺不張的發(fā)生率高達(dá)45%〔2〕，并且可以持續(xù)超過24 h。采取小潮氣量(VD)+呼氣末正壓通氣(PEEP)保護(hù)性通氣策略有助于提高肥胖患者術(shù)中的氧合，減少術(shù)后并發(fā)癥。過高的PEEP能使肺泡過度膨脹，加劇肺損害；過低的PEEP則會(huì)導(dǎo)致肺泡塌陷。本研究擬分析肺復(fù)張壓呼氣末正壓通氣不同模式對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)肥胖患者呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2015年4月至2016年11月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院擬行腹腔鏡結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)患者90例，年齡40～70歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30 kg/m2，第1秒用力呼氣量/用力肺活量≥70%。排除合并慢性阻塞性肺疾病、氣道慢性炎癥史、肺大泡和急慢性失代償性心臟病、嚴(yán)重吸煙等患者。隨機(jī)分為PEEP5組、PEEP10組和傳統(tǒng)組各30例。3組年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、疾病類型和Mallampati氣道分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組基線資料比較

1.2麻醉方法 患者入麻醉室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)和血壓(BP)。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，連接Flotrac Vigileo監(jiān)測(cè)儀(Edwards Lifescience公司，美國(guó))監(jiān)測(cè)心排量。芬太尼3～5 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg誘導(dǎo)。麻醉維持：靶控輸注異丙酚，血漿靶濃度2.5～3.5 μg/ml，靜脈輸注瑞芬太尼0.15～0.25 μg·kg-1·min-1，間斷給予羅庫(kù)溴銨維持肌松。接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣并監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。VD按理想體質(zhì)量進(jìn)行計(jì)算，男性：50 + 0.91×〔身高(cm)-152.4〕；女性：45.5 + 0.91×〔身高(cm)-152.4〕。傳統(tǒng)組呼吸參數(shù)設(shè)定始終為VD 8 ml/kg+PEEP 0 cmH2O；PEEP5 組和PEEP10組在氣腹建立前呼吸參數(shù)為VD 8 ml/kg；3組調(diào)節(jié)呼吸頻率使PETCO2維持在30～35 mmHg。氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg。氣腹建立后PEEP5組和PEEP10組進(jìn)行手法肺復(fù)張，使氣道峰壓(Ppeak)達(dá)到30～40 cmH2O，持續(xù)6 s，共3次。然后呼吸參數(shù)設(shè)定為：PEEP5組VD 8 ml/kg + PEEP 5 cmH2O；PEEP10組VD 8 ml/kg + PEEP 10 cmH2O；直至氣腹結(jié)束。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 在氣腹建立前(T0)、氣腹建立后10 min(T1)、氣腹后頭低足高位20 min(T2)和氣腹結(jié)束(T3)時(shí)分別記錄各組呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。呼吸力學(xué)指標(biāo)包括：Ppeak、平臺(tái)壓(Pplat)、吸氣末屏氣壓(Ppause)、PEEP和氣體流速(Flow)、有效靜態(tài)總順應(yīng)性(Cst)和氣道阻力(Raw)，其中Cst=VT/(Ppause-PEEP)，Raw=(Ppeak-Ppause)/Flow；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括：通過Vigileo監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、肺泡氧分壓(PAO2)、動(dòng)脈血氧含量(CaO2)、混合靜脈血氧含量(CvO2)、混合靜脈血氧分壓(PvO2)、肺毛細(xì)血管血氧含量(Cc’O2)、心排量和心臟指數(shù)。計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、死腔量(VD/VT)=(PaCO2- PETCO2)/ PaCO2、肺內(nèi)分流量(Qs/Qt)=(Cc’O2-CaO2)/(Cc’O2-CvO2)×100%。其中：CaO2=(Hb×1.31×SaO2)+(PaO2×0.003)；CvO2=(Hb×1.31×SvO2)+(PvO2×0.003)；Cc’O2=(Hb×1.31×SaO2)+(149-PaCO2/0.8)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組圍術(shù)期呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 與T0比較，T1時(shí)3組Ppeak增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T1比較，T2時(shí)PEEP10組Ppeak差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，傳統(tǒng)組和PEEP5組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T3時(shí)，PEEP10組和傳統(tǒng)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PEEP 10組和PEEP 5組、PEEP 5組和傳統(tǒng)組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

Pplat：與T0比較，T1時(shí)3組Pplat略有增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2時(shí)繼續(xù)增加，T3降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

Cst：與T0比較，T1時(shí)3組Cst均明顯降低(P<0.05)；T2和T3時(shí)PEEP5組和PEEP10組與T1時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但傳統(tǒng)組持續(xù)下降，與T1時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T3時(shí)，PEEP10組和PEEP5組與傳統(tǒng)組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

Raw：與T0比較，T1時(shí)3組Raw明顯增加(P<0.05)；T2時(shí)傳統(tǒng)組繼續(xù)增加，PEEP5組下降，PEEP10組基本不變，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T3時(shí)3組均明顯下降(P<0.05)。T3時(shí)，PEEP10組和PEEP5組與傳統(tǒng)組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組圍術(shù)期呼吸力學(xué)指標(biāo)變化情況比較

與T0比較：1)P<0.05；與T1比較：2)P<0.05；與傳統(tǒng)組比較：3)P<0.05

2.23組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況比較 PaO2/FiO2：與T0比較，3組T1時(shí)PaO2/FiO2均明顯下降(P<0.05)；與T1比較，T2和T3時(shí)傳統(tǒng)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但PEEP5組和PEEP10組均明顯增高且均明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)；且PEEP5組和PEEP10組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

VD/VT：與T0比較，3組T1時(shí)VD/VT均明顯增加(P<0.05)；與T1比較，傳統(tǒng)組T2和T3時(shí)明顯增加(P<0.05)，PEEP5組和PEEP10組明顯降低(P<0.05)，且PEEP5組和PEEP10組明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；PEEP5組和PEEP10組差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

Qs/Qt：與T0比較，3組T1時(shí)Qs/Qt均明顯增加(P<0.05)；與T1比較，傳統(tǒng)組T2和T3時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PEEP5組和PEEP10組均明顯降低，且均明顯低于傳統(tǒng)組(均P<0.05)；PEEP5組和PEEP10組差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況比較

與T0比較:1)P<0.05；與T1比較：2)P<0.05，與T1比較：3)P<0.05，與傳統(tǒng)組比較：4)P<0.05，與PEEP5組比較：5)P<0.05

3 討 論

VILI的發(fā)生機(jī)制主要包括兩方面：①高容量損傷。機(jī)械通氣中過高的VD對(duì)肺泡過度牽張直接造成肺損傷，或由于胸肺順應(yīng)性降低使有效充氣容積減少，即使中等度的VD也會(huì)造成容量損傷；②肺泡的剪切力傷，也稱肺萎陷傷。由于胸肺順應(yīng)性的下降導(dǎo)致部分肺泡萎陷，機(jī)械通氣在局部的擴(kuò)張肺泡和萎陷肺泡之間產(chǎn)生周期性和持續(xù)性的剪切力可引起嚴(yán)重的肺損傷〔3〕。針對(duì)VILI的發(fā)生機(jī)制，相應(yīng)的肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)達(dá)到下述要求，首先應(yīng)使更多肺泡維持在開放狀態(tài)，維持一定呼氣末肺容積水平，以減少肺萎陷傷，其實(shí)質(zhì)是對(duì)PEEP的調(diào)節(jié)；其次，在PEEP確定后，為了避免吸氣末肺容積過高，必須對(duì)VD進(jìn)行限制，使吸氣末肺容積和壓力不超過某一水平，以減少容積傷和氣壓傷。總之，PEEP與VD共同決定VILI的發(fā)生及其嚴(yán)重程度。研究表明，小VD模式的保護(hù)性通氣可以降低非ARDS患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院天數(shù)〔4〕。術(shù)中研究發(fā)現(xiàn)，PEEP5 cmH2O，Pplat ≤16 cmH2O的保護(hù)性通氣能顯著降低患者術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率〔5〕。一項(xiàng)納入20篇文獻(xiàn)(共2 822例術(shù)中和ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的患者)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，保護(hù)性通氣〔VT(6.45±1.09)ml/kg，PEEP(6.40±2.39 cmH2O〕較傳統(tǒng)通氣方式〔VT(10.60±1.14)ml/kg，PEEP(3.41±2.79)cmH2O〕能降低患者的肺不張、肺部感染和死亡率〔6〕。目前，在術(shù)中保護(hù)性通氣的呼吸參數(shù)設(shè)定中，小VD通氣(6～8 ml/kg)的肺保護(hù)作用已得到證實(shí)〔7〕。

本文結(jié)果表明，在肺復(fù)張術(shù)后給予PEEP5、10 cmH2O都能明顯改善肺泡順應(yīng)性、降低氣道阻力、改善肺氧合功能，其中PEEP 10 cmH2O的效果更優(yōu)。

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