不同抗血小板藥物聯合他汀類藥物治療對缺血性腦卒中復發率的影響

覃祖業 梁朝瑩 顏循金 陳立堅 羅麗蕾 林敏仕 黃翠艷 蘇麗娜

(欽州市第一人民醫院神經內科一區，廣西 欽州 535000)

缺血性腦卒中發病率高、致殘率高，在經過藥物治療后仍可留有各種肢體運動功能障礙〔1〕，目前其常用藥物有兩類：抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物如阿托伐他汀，前者主要通過使血小板環氧化酶(COX)-1失活、二磷酸腺苷(ADP)受體阻滯等機制來抑制血栓形成〔2〕，后者主要通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶來調節血管脂肪代謝以減少動脈粥樣硬化及血栓的形成〔3〕。而在目前的缺血性腦卒中治療中，常選擇單一種類的抗血小板藥物。本研究探討不同抗血小板藥物聯合他汀類藥物對缺血性腦卒中復發率的影響。

1 資料與方法

1.1納入和排除標準 納入標準：①住院患者根據臨床表現及影像學〔頭顱CT排除腦出血，磁共振彌散加權成像(DWI)有新發或亞急性病灶〕；②入選患者就醫時均為首次發病且無嚴重神經功能缺損；③依從性好(配合基本信息登記、同意一年內接受指定藥物治療；④簽署知情同意書。排除標準：①入組前30 d內有新發的腦梗死發作，但不住院治療的患者；②凝血功能異常，血液病，有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；③惡性腫瘤；④中斷抗血小板及他汀藥物治療患者；⑤不接受隨訪的患者;⑥預計生存時間不足2年者。隨訪期間內因各種原因的失訪或死亡者。

1.2一般資料 前瞻性篩選2014年6月至2015年1月在欽州市第一人民醫院治療的缺血性腦卒中患者1 088例，收集符合條件的臨床資料215例，男148例，女67例，年齡50～89〔平均(62.8±11.1)〕歲。

1.3治療方法 各組入院后均給予阿托伐他汀鈣20 mg/d常規治療及相應的對癥治療，并在此基礎上，阿司匹林組給予拜阿司匹林腸溶片〔拜耳醫藥保健有限公司(意大利)，國藥準字J20130078〕200 mg/d，飯前用適量水送服，1 w后改為100 mg/d；氯吡格雷組給予氯吡格雷首劑300 mg/d，后改為75 mg/d；聯合組隨機分為阿司匹林組73例、氯吡格雷組69例、阿司匹林+氯吡格雷聯合用藥組(聯合組)73例。但由于各種原因導致其中10 例不能完成12個月的隨訪，阿司匹林組因消化道出血退出2例，失訪2例；氯吡格雷組失訪2例；聯合組因消化道出血退出1例，失訪3例。最終完成隨訪205例，阿司匹林組69例，男49例，女20例，平均年齡(61.89±10.89)歲；氯吡格雷組67例，男45例，女22例，平均年齡(62.87±11.50)歲；聯合組69例，男46例，女23例，平均年齡(63.18±12.01)歲。3組年齡、性別差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，3 w后改為阿司匹林100 mg/d。各組均服藥12個月?；颊咧委熐昂缶忻绹鴩⑿l生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分及DWI聯合磁共振血管成像(MRA)檢查。比較3組治療后3、6、12個月的NIHSS評分及復發率，觀察不良事件發生率(出血轉化、心血管事件及其他不良事件)。

1.4復發定義 患者出現新的神經功能缺損癥狀并符合腦卒中的診斷標準。這些癥狀是在原有病情穩定或改善24 h后出現，排除進展性腦卒中并經頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實。

1.5統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行方差分析、t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1各組NIHSS評分比較 治療前各組NIHSS評分比較差異無統計學意義(P=0.956)，在治療12個月時，聯合組NIHSS評分較另兩組顯著降低(P<0.05)，而氯吡格雷組較阿司匹林組評分顯著降低(P<0.05)，表明氯吡格雷單用在缺血性腦卒中治療方面，有一定的優勢，而聯合多種抗血小板藥物可能更為有效地治療缺血性腦卒中。隨治療時間推移，各組NIHSS評分在治療12個月時較入院時明顯下降(P<0.05)。見表1。

表1 各組NIHSS評分比較分)

與聯合組比較：1)P<0.05;與阿司匹林組比較：2)P<0.05；與本組入院時比較：3)P<0.05，下表同

2.2各組復發單比較 隨訪期間阿司匹林組有10例(15.4%)復發，氯吡格雷組有9例(13.4%)復發，聯合組有2例(2.9%)復發。聯合組復發率相比其他兩組顯著降低(均P<0.05)。而阿司匹林組和氯吡格雷組復發率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組隨訪期間腦卒中復發情況比較〔n(%)〕

2.3各組不良事件發生率比較 三組不良事件發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組不良事件發生率比較〔n(%)〕

3 討 論

目前我國腦卒中的發病率和死亡率高居世界首位，已嚴重影響國民健康并給家庭和社會造成了嚴重的負擔〔4,5〕。缺血性腦卒中是由于腦供血障礙所致腦組織缺血、缺氧進而形成梗死灶的腦血管疾病，占全部腦卒中60%～80%〔6〕。已發生缺血性腦卒中事件的患者，再次腦卒中的風險明顯提高〔7〕，國內報道的復發率高達29.43%;國外6個月內復發率為8.78%，5年內為15%〔8，9〕。目前，抗血小板藥物聯合他汀類藥物廣泛應用于缺血性腦卒中的治療?？寡“逅幬锶绨⑺酒チ帧⒙冗粮窭资侨毖阅X卒中防治中最基本的藥物之一〔10～13〕。阿司匹林其抑制血小板聚集的功能有限且長期服用可出現阿司匹林抵抗，進一步降低其效用。氯吡格雷是新一代抗血小板藥物，能有效抑制激動劑誘導的血小板聚集。兩者相比，氯吡格雷似乎更有優勢。本研究中阿司匹林與氯吡格雷聯合應用時無論是NIHSS評分還是復發率較單獨的阿司匹林和氯吡格雷都有相對顯著的差異。這里可能涉及的機制是阿司匹林和氯吡格雷在抗血小板聚集方面有一定的協同作用，但具體機制還需要闡明。

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