脈搏指示連續心排量監測左西孟旦在急性心肌梗死合并心源性休克老年患者中的應用

潘曉鴻 陳園園 方 強

(浙江大學附屬第一醫院ICU，浙江 杭州 310003)

急性心肌梗死(AMI)可引起心肌細胞水腫，功能受損，影響心肌收縮舒張功能，進而引起心源性休克(CS)發生〔1，2〕。AMI合并CS患者如不能得到早期有效治療，預后極差。考慮到AMI患者急性期心肌缺血、交感神經張力增加，應用洋地黃類、擬交感胺類諸如多巴胺等傳統正性肌力藥物雖可增加心輸出量(CO)，但也會明顯增加心肌耗氧和交感神經活動，有誘發心臟破裂、心律失常等并發癥的風險〔3〕。左西孟旦作為一種新型鈣離子增敏劑，具有一定的正性肌力作用，目前認為對心力衰竭(HF)患者應用有益，且治療中對心率、心肌耗氧影響不顯著，在一定程度上彌補了傳統正性肌力藥物的不足〔4,5〕。既往認為Swan-Ganz導管是監測血流動力學的金標準，但近年來脈搏指示連續心排量監測(PICCO)技術因其具有微創、操作簡單、放置時間長、并發癥少等優點，已越來越廣泛應用于臨床〔6〕。PICCO除可監測患者CO外，還可動態監測全身血管阻力(SVR)、 全心舒張末容積(GEDV)、血管外肺水(EVLW)等參數，除可更加全面地反映患者血流動力學狀態，還可指導治療〔7〕。本研究探討PICCO監測左西孟旦在AMI合并CS患者中應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月至2017年1月浙江大學附屬第一醫院心內科重癥加強護理病房(CCU)80例合并CS的AMI(Killip Ⅳ級)患者，男46例，女34例,年齡67～86歲，平均(71.48±13.86)歲。本研究得到浙江大學附屬第一醫院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。隨機分為左西孟旦組和對照組各40例。患者轉入CCU前均行急性介入血管再通手術，并應用主動脈內球囊反搏(IABP)及多巴胺升壓維持治療。患者入CCU后行連續心電監測、血氧飽和度監測，并行積極抗凝、營養心肌、抗血小板、池汀類藥物治療。左西孟旦組在上述治療基礎上，給予左西孟旦注射液(悅文，齊魯制藥有限公司;首劑12 μg/kg負荷量，靜注時間>10 min，再按0.1 μg·kg-1·min-1靜脈泵入1 h，此后按0.2 μg·kg-1·min-1靜脈泵入直至24 h);對照組給予5%葡萄糖注射液，靜滴速度與左西孟旦相同。如患者治療中出現血壓下降，調整多巴胺劑量，如仍不能得到糾正可考慮再加用其他正性肌力藥物。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合AMI診斷標準且Killip Ⅳ級，有典型心絞痛且持續30 min以上，伴心電圖導聯相鄰2個或以上導聯ST段抬高≥0.1 mV，肌鈣蛋白(Tn)T、肌酸激酶(CK)及CK-同工酶(MB)升高2倍以上；②接受IABP治療；③急診經皮冠狀動脈介入(PCI)開通栓塞血管；④多巴胺維持收縮壓>90 mmHg；⑤有神志模糊、皮膚濕冷、肺水腫、少尿等CS表現。排除標準：①AMI合并機械通氣并發癥；②AMI合并室速、室顫等惡性心律失常；③合并嚴重瓣膜狹窄；④合并大出血；⑤合并肝腎衰竭及其他嚴重全身性疾病。

1.3PICCO指標監測 患者入CCU后于用藥前、用藥12、24 h、3、7 d時應用PICCO plus監測儀(德國Pulsion公司)監測。于監測前征得家屬同意并簽署知情同意書后，行鎖骨下靜脈和股動脈置管。每次監測前先行中心靜脈壓(CVP)及有創動脈壓(IBP)校準，將15 ml冰鹽水于右鎖骨下靜脈導管上溫度探頭(PV4046)遠端彈丸式快速注入(5 s內注射完畢)，以經肺熱稀釋法連續監測CO 3次，取平均值，機器自動計算得出心指數(CI)、舒張末期容積(GEDV)、全心射血分數(GEF)、EVLWI、毛細血管通透性指數(PVPI)；以經脈搏輪廓分析法得到每搏量(SV)、SV變異(V)、有創動脈壓(IBP)、心率(HR)、脈搏指示連續心排量(PCCO)、左心室收縮指數(dPmax)、脈壓變異(PPV)和SVR。PICCO監測前1 min暫停IABP。以30 d病死界定為事件終點。

1.4觀察指標 詳細記錄患者年齡、性別、體重、基礎疾病、發病時間、休克時間、治療后IABP應用時間、CCU平均住院日、AMI相關并發癥等臨床資料；肝腎功、電解質、血糖等生化指標及PICCO血流動力學指標；門診復查或電話隨訪患者1個月內全因死亡人數。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1治療前一般臨床資料及治療后生化指標比較 治療前，左西孟旦組與對照組一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，治療后左西孟旦組電解質、血糖(Glu)、血清肌酐(Scr)表達差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前一般臨床資料及治療后生化指標比較

2.2兩組PICCO監測參數比較 與對照組比較，用藥后左西孟旦組CI、SV指數(SVI)、心功能指數(CFI)和GEF明顯升高(P<0.05)，用藥12、24 h、3 d SVR指數(I)顯著降低(P<0.05)，但7 d差異無統計學意義。血管外肺水指數(ELWI)、全心舒張末容積指數(GEDI)和胸腔內血容積指數(ITBI)有下降趨勢，與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組療效及并發癥比較 與對照組比較，左西孟旦組IABP應用時間、CCU住院日及因血流動力學惡化而增加正性肌力藥物的患者明顯減少(P<0.05)；兩組30 d內死亡率及AMI相關并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組PICCO監測參數比較

與對照組比較：1)P<0.05；與用藥前比較：2)P<0.05

表3 兩組療效、預后及并發癥比較

2.4左西孟旦組治療安全性 與治療前比較，左西孟旦組用藥后24 h谷丙轉氨酶(ALT)和Scr略有升高，血壓、谷草轉氨酶(AST)略有下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 左西孟旦組肝腎功及血壓比較

3 討 論

目前認為，AMI發生CS的首要治療是改善心臟泵血功能，迅速恢復冠狀動脈及外周組織灌注〔8〕。作為一種具有正性肌力作用的鈣離子增敏劑，已有動物研究證實,將左西孟旦應用于AMI時，對心率、心肌耗氧無明顯影響，還可減少梗死心肌范圍〔9，10〕。與多巴胺相比，左西孟旦可顯著增加HF患者的CO〔11〕；應用左西孟旦的感染性休克患者組織灌注及CO高于多巴胺〔12〕。此外，左西孟旦還可顯著改善心肌舒張功能、擴張周圍血管〔13〕。

本研究提示左西孟旦可顯著改善AMI合并CS患者的近期心臟功能，究其原因可能與其擴張冠狀動脈，減輕心肌缺血；抑制鈣離子通道激活，預防鈣超載引起的心肌細胞損傷；通過ATP敏感鉀離子通道產生擴血管作用，降低心臟后負荷，減少心臟做功，緩解心肌缺氧及損傷有關〔14〕。本研究提示左西孟旦可降低后負荷，其擴血管作用多持續1～3 d。GEDI和ITBI較CVP和PAWP反映心臟前負荷更敏感，且ITBI與EVLW密切相關〔15〕。容量管理是重癥患者救治中的重要環節，借助PICCO早期評估血流動力學狀態，并直觀進行精細容量管理,對指導重癥CS的AMI患者臨床救治具有重要的臨床意義。本研究提示應用左西孟旦可更助于早期改善AMI合并CS患者的血流動力學狀態及心功能。應用左西孟旦早期可發生可逆性的肝腎功能損傷及血壓輕微下降。考慮到納入患者已行IABP且應用多巴胺，具有機械輔助及升壓保障，提示在輔助升壓基礎上應用左西孟旦是相對安全的。

本研究雖為單中心前瞻性研究,仍有一定局限性。首先，納入樣本量仍相對較少；其次，納入病例隨訪時間短,研究數據只能表現部分特征，未來將會設計更為嚴謹的多中心、大樣本前瞻性研究。

綜上，PICCO可實時、有效、準確地監測合并CS的AMI患者血流動力學狀態；應用左西孟旦有助于早期改善患者的血流動力學紊亂和心臟功能，減少CCU住院時間及IABP使用時間；左西孟旦對肝腎功能損傷及血壓影響較輕，應用相對安全。

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