腰麻后左側傾斜體位對產婦以及新生兒的心肌酶和肌鈣蛋白的影響

喻僖秦

[摘要] 目的 探討對剖宮產產婦采用腰麻后左側傾斜體位后對產婦以及新生兒的心肌酶和肌鈣蛋白的影響。 方法 選取我院2017年5月～2018年4月的120例選擇剖宮產的產婦，將此120例產婦隨機分為對照組和觀察組，每組各60例，觀察組在腰麻后將產婦平臥，而后將手術床向產婦左側傾斜30°;對照組在腰麻后予以常規平臥位。記錄兩組的產婦在麻醉前、麻醉后即刻、手術開始以及胎兒娩出后的血壓。記錄兩組胎兒娩出后的新生兒臍動脈血氣分析、心肌酶以及肌鈣蛋白的水平。 結果 兩組產婦中發生低血壓的產婦有50例，其中對照組有39例，觀察組有11例，兩組差異具有統計學意義（P<0.05）;觀察組的產婦在手術開始時以及胎兒娩出時的收縮壓較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的LDH和CK-MB低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的新生兒臍動脈血氣分析pH值和PaO2高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腰麻后左側傾斜體位能夠明顯減少腰麻后剖宮產產婦的低血壓的發生率以及低血壓發生程度，從而減少因麻醉而產生的一系列并發癥，改善新生兒的缺氧缺血的情況。

[關鍵詞] 腰麻;體位影響;血壓;肌鈣蛋白;心肌酶

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）35-0128-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of left oblique position after spinal anesthesia on the myocardial enzymes and troponin of maternal and neonatal infants after cesarean section. Methods 120 women who underwent cesarean section from May 2017 to April 2018 in our hospital were selected and randomly divided into two groups， the control group and the observation group， each with 60 cases. The patients in the observation group were placed supine after the spinal anesthesia， and then the operating bed was tilted 30° to the left side; the patients in the control group were placed in the usual supine position after spinal anesthesia. The blood pressures of patients in the two groups were recorded before the anesthesia， immediately after the anesthesia， at the start of the operation， and at the delivery of the fetus. The umbilical arterial blood gas analysis， myocardial enzymes and troponin levels of the newborns in both groups after delivery were recorded. Results Between the two groups， 50 patients had hypotension， including 39 in the control group and 11 in the observation group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The systolic blood pressure of patients in the observation group at the beginning of the operation and at the time of delivery was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The LDH and CK-MB in the observation group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The pH value and PaO2 of umbilical arterial blood gas analysis in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The left oblique position after spinal anesthesia can significantly reduce the incidence of hypotension and the degree of hypotension in patients after cesarean section， thereby reducing a series of complications caused by anesthesia and improving hypoxia and ischemia in newborns.

[Key words] Spinal anesthesia; Positional influence; Blood pressure; Troponin; Myocardial enzyme

目前在剖宮產手術中最為常用的麻醉方式是椎管內麻醉，但是使用椎管內麻醉容易導致產婦出現術中低血壓，而且腰麻后產婦出現低血壓的發生可達80%[1];剖宮產術中出現低血壓時將引起產婦的腦內血流減少，出現一系列癥狀，如惡心、頭暈、嘔吐等不良反應。而且產婦發生低血壓時不僅僅會產生以上癥狀，同時可能導致子宮胎盤的血流量減少，從而引起尚在宮內的胎兒發生缺血缺氧以及出現酸中毒等現象[2]。所以，避免和預防產婦出現剖宮產術中低血壓，對于保證產婦及胎兒的健康具有十分重要的意義[3]。此次研究中將腰麻后的產婦采用左側傾斜體位以預防產婦術中低血壓，效果明確，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年5月～2018年4月的120例選擇剖宮產的產婦，將其隨機分為對照組和觀察組，每組各60例，對照組平均年齡（27.5±5.1）歲，平均體重（67.8±5.4）kg，平均孕周（37.3±4.2）周，觀察組平均年齡（28.1±4.9）歲，平均體重（68.1±5.2）kg，平均孕周（37.4±4.3）周;所有患者排除患有妊娠期高血壓綜合征、胎兒窘迫以及心臟病等其他產科合并癥者。此次研究已取得患者及家屬同意并簽字。兩組產婦的年齡、體重、孕周等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

當產婦進入手術后開放靜脈通道，進行靜脈輸注乳酸林格氏液10 mL/（kg·h），常規監測包括血壓、血氧飽和度以及心電監測，記錄此時兩組的產婦血壓。此次研究中所有產婦均采用腰麻，患者取左側臥位，采取腰椎穿刺，取穿刺間隙L2～L3，穿刺成功后注入0.5%的布比卡因10 mg，記錄此時兩組的產婦血壓;出現低血壓時靜脈推注多巴胺1～2 mg，直至血壓恢復至正常水平。

1.3 體位

對照組在麻醉后立即轉為平臥位。觀察組在麻醉后將體位轉為平臥位，巡回護士站立于手術床的左側方向，而后將約束帶及腰托妥善固定，固定完成后，將手術床向左側傾斜30°，此體位一直保持至手術醫生消毒后，當手術醫生準備切皮時將手術床搖平。

1.4觀察指標

觀察兩組產婦在麻醉前、麻醉后即刻、手術開始前以及胎兒娩出時的收縮壓以及舒張壓。在手術開始前測試麻醉阻滯平面，記錄產婦出現低血壓的次數以及出現惡心和嘔吐的發生率，記錄麻醉開始至胎兒娩出的時間，在胎兒娩出后立即使用止血鉗夾住臍動脈的兩端，此時抽取臍動脈血1 mL，對臍動脈血進行血氣分析，檢測血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）以及乳酸脫氫酶（LDH）、肌鈣蛋白I（CTNI）水平，同時進行Apgar評分[4]。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒臍帶血的心肌酶以及肌鈣蛋白水平比較

對照組的LDH高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組新生兒的CK-MB比較，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組新生兒的CTNI水平均<0.01，可能是兩組新生兒的CTNI改變并不明顯。見表1。

2.2 兩組產婦不同時間點血壓變化情況比較

在全部120例剖宮產的產婦中，發生低血壓的產婦有50例，其中對照組出現低血壓的39例（65%），觀察組出現低血壓的11例（18.33%），組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。與麻醉前產婦的血壓比較，兩組產婦在手術開始時以及胎兒娩出時的血壓均低于麻醉前血壓，但對照組的血壓較觀察組血壓下降更為明顯，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組產婦的多巴胺平均使用劑量比較

對照組的多巴胺平均使用劑量為（3.71±1.03）mg，而觀察組的多巴胺平均使用劑量為（0.97±0.32）mg，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組新生兒的臍動脈血氣分析結果比較

觀察組的臍動脈血pH及PaO2較對照組高，同時PaCO2較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

在產科中使用剖宮產麻醉的主要方式是椎管內麻醉，但剖宮產腰麻后產婦出現低血壓的發生率可達80%[5]，使用放射學檢查時可以發現，當產婦平臥時，部分產婦的下腔靜脈被子宮壓迫，甚至可出現完全阻塞，而且腰麻后產婦的肌肉松弛，更加重了這一癥狀[6]。產婦進行腰麻后，麻醉阻滯區域的血管擴張導致血液大多淤滯在下肢血管中，這一系列的因素導致了回心血量的減少，心排出血量的降低，從而導致了產婦的心率加快，血壓降低[7]。在手術過程中出現低血壓，產婦可能會出現氣促、惡心、心慌、胸悶、頭暈、嘔吐、頭昏、脈搏細弱、心跳加快、呼吸困難、血氧飽和度下降等一系列癥狀。當出現低血壓時影響的不僅僅是產婦，同時還會影響宮內的胎兒，因為低血壓而導致子宮胎盤的血液灌注量下降，引起胎兒宮內缺氧、酸中毒以及心肌損害等，新生兒缺血、缺氧常導致新生兒多器官損害[8]，而心肌細胞是對缺氧最為敏感的細胞，隨著胎兒的缺氧加重，胎兒體內產生大量的氧自由基，導致胎兒的心肌細胞壞死或因缺氧而激活特殊基因而導致胎兒心肌細胞的凋亡，胎兒對心肌缺血缺氧的耐受力明顯低于成人，新生兒窒息時心肌受損的發生率可高達37.8%[9]。所以，對預防剖宮產產婦術中低血壓的發生，保障產婦及胎兒具有十分重要的臨床意義。

其實，為了減少因低血壓而誘發的一系列母嬰并發癥，在臨床上采用過許多的措施對剖宮產產婦腰麻后的低血壓進行預防，主要方法包括預防性升壓藥的應用及麻醉前快速擴容[10]，然而使用預防性升壓藥雖然對于預防產婦低血壓的效果良好，但是使用一些升壓藥可能導致胎兒出現酸中毒，同時產婦也可能出現心率增快以及反應性血壓升高[11]，如麻黃堿，當使用麻黃堿預防產婦低血壓時，其能夠通過增加對氧氣的需求及無氧代謝從而引起胎兒酸中毒[12]。預先快速擴容對于預防低血壓可能有作用，而且部分產婦并不適應快速擴容預防低血壓[13]。

在剖宮產產婦腰麻后立即將手術床向左側傾斜30°，從結果中能看出該方法能夠明顯減少低血壓的發生程度及發生率。其作用原理是當子宮左傾時，大大減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，從而大大增加了產婦的回心血量，因此左側傾斜體位明顯減少了產婦低血壓的發生率，同時產婦出現惡心嘔吐等不良反應的發生率下降[14];不僅如此，兩組新生兒的Apgar評分雖然差異無統計學意義，但是新生兒的臍帶血氣分析結果觀察組明顯優于對照組，這與產婦低血壓發生率減少有關，同時與多巴胺的用量減少同樣具有相關性。有研究發現[15]，采用體位干預能夠明顯縮短產婦回心血量減少的時間以及子宮胎盤供血減少時間，從而對胎兒起到保護作用。此次研究中已排除具有產科并發癥的產婦，如妊高癥、胎兒宮內窘迫以及糖尿病等產科并發癥，對合并有并發癥的產婦宮內胎兒本身就有潛在的威脅，如缺血、缺氧等，應該排除在研究對象之外。

總之，剖宮產產婦腰麻后進行左側傾斜30°體位干預能夠明顯減少、減輕產婦低血壓的發生，同時能夠減少產婦因低血壓引起的如胎兒缺血缺氧導致的心肌損害等一系列并發癥。此方法操作十分簡單，同時能夠起到預期作用，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-09-20）