糖尿病足的早期篩查適宜技術在基層醫院中的應用

尤巧英 陳劍 諸葛福媛

[摘要] 目的 探討糖尿病高危足的簡易篩查技術在基層醫院中的推廣應用。 方法 選擇推廣應用的二家社區服務中心360例2型糖尿病患者為觀察組，應用簡易篩查技術（10 g尼龍單絲、128 Hz音叉等）進行糖尿病足的早期篩查與診斷，另選未推廣應用的二家社區服務中心360例2型糖尿病患者為對照組;調查糖尿病足相關知識的知曉率，護理知識情況及糖尿病足早期診斷率。 結果 社區患者對糖尿病足的知曉率僅為32.2%，對足部的日常護理知識了解程度極低;僅4.9%的患者曾接受過糖尿病足相關知識教育;觀察組糖尿病足風險在1級及以上的診斷率為32.5%（117例），高于對照組自主就診的診斷率10.6%（38例）（P<0.05）。 結論 簡易篩查適宜技術在基層醫院中有較高的應用價值，可以顯著提高糖尿病高危足的診斷率，值得推廣應用。

[關鍵詞] 糖尿病足;高危足;簡易篩查技術;基層醫院

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）35-0111-03

[Abstract] Objective To explore the promotion and application of simple screening technique for high-risk diabetes in primary hospitals. Methods A total of 360 cases of type 2 diabetes patients in the two community service centers for promotion and application were selected as observation group. Simple screening techniques（10 g nylon monofilament， 128 Hz tuning fork， etc.） were used for early screening and diagnosis of diabetic foot. 360 patients with type 2 diabetes in the two community service centers without promotion and application were served as the control group. The awareness rate of diabetes-related knowledge， nursing knowledge and early diagnosis rate of diabetic foot were investigated. Results The awareness rate of diabetic foot in community patients was only 32.2%， and the knowledge of daily nursing knowledge of the foot was extremely low. Only 4.9% of patients had received knowledge about diabetes foot. The diagnosis rate of the risk of diabetic foot in observation group ≥level 1 was 32.5% （117 cases）， which was higher than that of the control group （10.6%， 38 cases）， （P<0.05）. Conclusion Simple screening appropriate technology has higher application value in primary hospitals， which can significantly improve the diagnostic rate of high-risk diabetes， and is worthy of popularization and application.

[Key words] Diabetic foot; High-risk foot; Simple screening technique; Primary hospital

糖尿病足是糖尿病慢性并發癥之一[1]，嚴重者需要截肢，甚至死亡。然而，85%以上的糖尿病足截肢是可以避免的[2]。關鍵是是否得到早期的發現、預防、診斷與治療。基層醫院和基層醫生是慢性病防治的主力軍，但由于歷史等原因，很多基層（社區）醫院的醫生對糖尿病足危險因素的篩查和防治知識卻相對缺乏、不足夠重視和規范。有研究認為，簡單的足部感覺檢查，如聯合應用128 Hz的音叉震動覺及10 g尼龍絲壓力覺檢查就是最簡單、最敏感的糖尿病足感覺狀態的評估方法[3，4]。而下肢血管方面檢查可通過觸診判斷動脈是否搏動，或者利用超聲多普勒檢查等這些簡單無創的方法評估患者是否存在血管病變。本研究在基層醫院有限條件下通過簡易篩查適宜技術進行早期診斷，并發現糖尿病高危足，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年2月～2017年11月在推廣應用糖尿病足早期篩查技術的二家社區服務中心360例2型糖尿病患者（T2DM）為觀察組，另選未推廣應用的2家社區服務中心360例T2DM為對照組。觀察組男188例，女172例，平均年齡（58.64±14.23）歲，糖尿病病程（9.82±6.97）年;對照組男192例，女168例，平均年齡（57.12±11.84）歲，糖尿病病程（9.02±6.23）年。兩組性別、年齡及糖尿病病程比較，差異無統計學意義（P>0.05）。排除語言表達不清、生活不能自理者。

1.2 早期篩查方法

觀察組：糖尿病足風險評估：參照國際糖尿病足工作組（IWGDF）糖尿病足危險性分級系統設計[5]，包括足潰瘍及截肢史、保護性神經感覺檢查、足外周血管病變檢查、足畸形檢查4個方面。（1）保護性神經感覺的測量（采用簡易感覺檢查）：10 g尼龍絲檢查法：患者平臥，露雙足，用10 g尼龍絲垂直置于大足趾腹側及足底第1、3、5跖骨頭處，施壓致尼龍絲彎曲約1 cm。只要一只足的4個受測點中任何一個點無觸及感，即為保護性神經感覺缺失;128 Hz的音叉震動覺：將音叉放置于大足趾腹側、足底第1、3、5跖骨頭處，及其他任一足趾，避開駢胝體，5點中≥2點震動覺消失或減弱視為異常;（2）足外周血管病變檢查：有間歇性跛行或靜息痛等癥狀;用食指和中指觸診足背和脛后動脈，如果足背和脛后動脈波動消失，提示外周血管病變，下肢動脈閉塞或狹窄;（3）足畸形檢查：視覺評估有無爪型趾、杵狀指、拇指外翻、夏科氏關節病4種畸形，只有任一足有其中一項則確定為足畸形陽性。根據上述檢查結果將糖尿病足風險分為4級：4項均陰性為0級，僅有神經病變為1級，有神經病變合并外周血管病變和/或足畸形為2級;有足潰瘍病史或截肢史為3級。

對照組：通過醫院就診，采用主訴結合查閱病歷信息與問診，發現糖尿病高危足即為自主就診的診斷率。對自主就診診斷的患者進一步進行糖尿病足風險評估。

1.3 糖尿病相關知識的知曉和護理知識情況

對觀察組和對照組患者采用不記名問卷調查，以專職醫師問、患者答的方式。

1.4 統計學方法

應用SPSS18.0統計學軟件，采用構成比進行統計描述。計數資料兩組之間的比較采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組糖尿病足風險分級情況比較

觀察組糖尿病足風險分級情況：0級243例（67.5%），1級50例（13.9%），2級64例（17.8%），3級3例（0.8%）;1級及以上的診斷率為32.5%（117例），高于對照組自主就診的診斷率10.6%（38例），差異有統計學意義（P<0.05）;對照組1級及以上共38例，38例中2級26例，3級4例。對照組診斷的患者中分級在2級及以上30例，占1級以上78.9%（30/38），高于觀察組的57.2%（67/117），差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 觀察組糖尿病足危險評估指標的陽性篩查情況

社區應用10 g尼龍絲檢查和128 Hz的音叉震動覺發現保護性神經感覺異常共117例，神經病變檢出率為32.5%;間歇性跛行1例，足背和脛后動脈波動消失35例，外周血管病變檢出率為9.7%;足畸形105例，檢出率為29.1%。

2.3 糖尿病足知曉和護理知識情況

見表1。社區67.8%的患者不知道什么是糖尿病足，81.1%的患者不知道正確怎樣選擇合適的鞋、襪，對足部的日常護理知識了解程度低。僅4.9%的患者曾接受過糖尿病足相關知識教育，宣教活動缺乏。

3 討論

糖尿病足（DF）是發生于糖尿病患者的與局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[6]。嚴重者可以發生局部或全足的壞疽，其治療困難，預后差，常因截肢而致殘，生活質量差[7]，且醫療費用巨大[8，9]。但DF病變是個緩慢的過程，有研究顯示，如能對足部已并發有嚴重的周圍神經病變和/或周圍血管病變，或同時伴有足畸形，有發生DF的危險但尚未破潰成為DF的高危足，即對1級、2級糖尿病足風險進行危險因素早期干預[10]，及早治療可以預防約50%的DF或截肢的發生[11]。然而在我國，特別是基層醫院，如由于對疾病的認識、護理、監控、診治等重要性認識不足，糖尿病足的實際發病率高，診斷晚，干預遲，致殘致死率高。研究顯示，國內糖尿病患者的截肢率高達27.3%[12]，且截肢患者具有血糖控制差，慢性病并發癥多，合并有糖尿病神經病變、下肢動脈病變、腎病、視網膜病變，潰瘍分級高等特點[9]。

本研究中對糖尿病足知曉和護理知識情況顯示，社區患者對糖尿病足的知曉率和對足部的日常護理知識了解程度極低。僅不到5%的患者曾接受過糖尿病足相關知識教育，宣教活動非常缺乏。相比國外Chiwanga FS[13]、Muhammad-Lutfi AR[14]等報道的糖尿病患者的足部護理知識更缺乏。國內范麗鳳等[15]曾對糖尿病足相關問題調查顯示：2/3的患者下肢血管狀況不佳，足部感覺障礙，3/4的患者足部保護行為不良，足部保護知識缺乏問題嚴重。馬小艷等[16]報道發現糖尿病足的患者對日常糖尿病足相關知識缺乏，對各項足部護理措施執行情況不良。糖尿病足的發生通常由忽視和漠不關心造成，延誤了早期發現問題并治療的最佳時間[17]。

因此，關注糖尿病足病變每個階段的預警信號，早期篩查，并給予相應干預，有可能阻止糖尿病足的進展[18，19]。本研究根據簡單易行的IWGDF糖尿病足危險分級方法，即聯合應用128 Hz的音叉震動覺及10 g尼龍絲壓力覺檢查評估糖尿病足感覺狀態，通過觸診判斷動脈是否搏動，是否存在血管病變及足畸形檢查，發現觀察組糖尿病足風險分級在1級及以上的診斷率為32.5%（117例），高于對照組自主就診的診斷率10.6%（38例），差異有統計學意義（P<0.05）。提示簡易篩查適宜技術在基層醫院中有較高的應用價值，可以顯著提高糖尿病高危足的診斷率。導致觀察組中糖尿病足風險的主要因素是保護性神經感覺缺失（117例，32.5%）、足畸形比例高（105例，29.1%）。這種篩查能夠及時發現高危足患者及相關危險因素，及時去除和糾正容易引起潰瘍的因素，能有效地控制病情進展。

綜上所述，糖尿病足的預防比治療更為重要[20]，應重視足部護理問題，需通過社區醫務人員對糖尿病足相關知識進行學習，改進患者足部護理行為;推廣應用上述簡易篩查技術進行糖尿病足的危險因素篩查，既不受場所限制，費用低廉，又是無創的高危足篩查方法，可作為社區基層衛生機構進行的篩查模式，使糖尿病足的早期診斷成為可能，值得推廣應用。慢性病防治的重心在基層，單靠三級醫院內分泌專科醫師的技術遠遠不能滿足廣大患者的防治需求，因此，加強基層糖尿病足相關防治知識的更新、宣教與推廣應用，提高糖尿病足的防治意識與水平顯得尤為重要。

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（收稿日期：2018-05-08）