類固醇性生殖器結核病例報告1例

楊 曉，李 寅，胡紅文

（云南省第三人民醫院婦科，云南 昆明 650011）

1 病例報告

患者，31歲，因“停經3月余，B超發現‘盆腔包塊’1月”于2018年3月30日收入。患者平素月經不規律，13歲初潮，3-5/30-50，lmp:207.12.20 .2017年3月因孕32周出現“蛋白尿（尿蛋白4+），腹水”于我院早產剖宮產1胎(胎兒現體健)。2017年3月足月剖宮產術后未哺乳，產后40余天轉經，經期，周期及經量同前，月經來潮6次。剖宮產術后產科病情平穩后轉入我院腎內科治療尿蛋白，考慮‘腎炎’，給口服‘醋酸甲潑尼松 60mg(12片)’，用藥時間半年（2017年3月---2017年9月）；2017年9月因尿蛋白仍為減少到省一院就診，腎穿刺活檢病檢明確診斷為“慢性腎小球腎炎”，給口服‘雷公藤，醋酸甲潑尼松 40mg（根據尿蛋白，逐漸減量）至今。末次月經為：2017年12月20日，后出現停經，停經后出現間斷發熱，最高至39℃，多為早晨發熱；伴有輕微腹脹，偶有咳嗽，不明顯，無咳痰，外院間斷給與抗感染治療，但發熱無徹底緩解，后患者發熱時自行口服退燒藥（如克感敏之類）

患者2018年3月1日因停經3月余到我院門診就診，我院門診查血HCG：2.00IU/L，B超示：子宮內膜厚1.0cm回聲不均，雙側附件區類實性回聲，輸卵管來源可能。盆腔少量積液。CA-125：289.60IU/ml，我院門診考慮為“月經不調”給口服“黃體酮膠囊 200 mg BID x5天”，停藥10天無月經來潮，當地醫院“黃體酮針20mg im qdx3天”，停藥10天仍無月經來潮，停藥后無腹痛；既往：2-0-1-2（2014年足月順產一胎，2017年3月剖宮產一胎）其余無特殊，門診考慮為“1.盆腔包塊性質待查：卵巢腫瘤？其他？2.停經原因待查？3.腎小球腎炎”收入院。入院后復查B超：雙側附件區混合性包塊，炎性包塊可能，輸卵管卵巢積膿（左側大小約4.7x2.6cm，右側6.1x4.4x2.2cm---混合性回聲包塊，邊界欠清，內部回聲不均，內見不規則云霧狀液性暗區，血流信號豐富），胸片示：正常；CA125：169.10U/ml，ESR：33mm/h，性六項：FSH：miu/ml LH2：miu/ml E2 pg/ml prog ng/ml，HCG：2.00IU/L；2018.4.3腹腔鏡檢查術+宮腔鏡檢查術+診刮術，術中明確診斷為盆腔腔結核，術后病檢示：子宮內膜結核，術后診斷為：1.盆腹腔結核；2.輸卵管結核；3.子宮內膜結核；4.腎小球腎炎；結合患者病史，考慮為類固醇性生殖器結核；后結核病科會診后，按肺外結核規范治療，治療方案為：3SHRZ/13HR，治療療程18個月，因考慮患者合并有腎臟疾病，強化期每月復查肝腎功；

2 討 論

凡是長期應用腎上腺皮質激素（類固醇激素、激素）或促腎上腺皮質激素（ACTH）后誘（促）發的結核病，稱為類固醇性結核病（steroidal tuberculosis，STB)。近年因激素應用范圍擴大，全球結核病疫情回升，STB 呈逐年增多趨勢。此病臨床表現不典型，病情嚴重，治療困難，預后不良。腎上腺皮質激素具有抗炎癥、抗過敏、抗休克等作用，臨床應用較廣。但激素對免疫過程許多環節均有抑制作用，激素可抑制巨噬細胞，B細胞和T細胞等免疫效應細胞的機能。抑制巨噬細胞的吞噬能力，降低對異物處理及殺菌能力。 對B淋巴細胞的作用主要是抑制IgG的合成，使血清免疫球蛋白減少。對T淋巴細胞的影響主要是抑制抗體的產生。長期或大劑量應用會導致免疫受損，易患結核病；

該患者因合并有腎小球腎炎，長期使用“甲潑尼龍”，且超大劑量（60mg）使用半年 ，會抑制機體免疫，促使患者獲得結核，而后通過血液或淋巴轉移至生殖器；免疫損壞導致的結核常見為肺結核，較少為肺外結核，生殖器結核則更少見，生殖器結核多繼發于肺結核，約10%的肺結核患者伴有生殖器結核。生育期時生殖器血供豐富，結核最常見的傳播途徑為血行傳播，結核桿菌感染肺部后，大約1年內可感染生殖器，由于輸卵管粘膜有利于結核分枝桿菌的潛伏感染，結核桿菌首先侵犯輸卵管，然后依次擴散到子宮內膜，卵巢，侵犯宮頸，陰道，外陰者較少。輸卵管結核占女性生殖器結核的90%～100%，幾乎所有的生殖器結核均累及輸卵管，雙側，但雙側病變程度可能不同。其特點有的為輸卵管增粗肥大，傘端外翻如煙斗狀；有的為傘端閉鎖，官腔充滿干酪樣物質；輸卵管漿膜面可見多個粟粒樣結核；輸卵管結核多合并有盆腹腔結核，腹膜及盆腔臟器漿膜曾同樣布滿無數大小不等的粟粒樣結核；子宮內膜結核由輸卵管蔓延而來，占生殖器結核50%～80%；卵巢結核發生率較低，占生殖器結核20%～30%，因卵巢有白膜包圍，較少侵犯；

生殖器結核較難診斷，子宮內膜結核需通過宮腔鏡或診刮術取子宮內膜活檢，獲取內膜送病理檢查，在病理切片上找到典型結核結節，方能診斷；盆腹腔及輸卵管結核需通過腹腔鏡檢查觀察子宮，輸卵管漿膜，盆腹腔臟器表面是否有粟粒樣結節，方可臨床診斷。

類固醇結核（STB）與大劑量，長期使用激素有關；類固醇結核（STB）為長期使用糖皮質激素后獲得或活動性結核加重或播散隱形結核發展為臨床結核，未活動性結核發展為活動性結核；發病后因糖皮質激素可掩蓋臨床中毒癥狀，導致結核癥狀不明顯，臨床診斷較難；

該患者因原發病為腎小球腎炎，為自身免疫性疾病患者，接受激素治療原發病，原發病初期，未行胸片檢查，激素治療劑量極大，患者接受“醋酸甲潑尼松”治療至今，大劑量激素治療誘發結核（STB），發病時間為用藥后7月；該病患因原發病需使用激素類藥物，服用激素藥物的同時，抗結核藥物敏感情況不確定，且原發病為腎小球腎炎，抗結核藥物對腎功能影響不確定， 需每周監測肝腎功，血常規，電解質；

類固醇生殖器結核發生幾率則極低，且診斷較困難；每一個原發不孕，或停經，月經量減少的合并有需長期服藥激素的女性患者，醫生診治時需警惕有類固醇生殖器結核發生；為了預防或減少 類固醇生殖器結核，需要正確掌握激素使用的適應癥，原發病有應用激素指征的及劑量，應先排除有無結核病，且應避免長期大劑量應用激素；