基于行動研究法在神經內科護生帶教中的應用效果觀察

李麗，王清

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經內科，江蘇南京，210008）

臨床實習是學員理論聯系實際，培養實踐能力的重要階段。在校實習護生課堂所學知識以基礎知識為主，進入實習階段，缺乏理論聯系實際的能力，對專科理論知識掌握欠缺、各項專科操作尤其專科重點技術不熟練。傳統臨床實踐教學法以“單純傳帶”方式為主體，缺乏系統性，針對性和啟發性[1]。特別是專科知識及技能方面缺乏全面系統培訓和帶教方法。行動研究是將研究與解決工作中的實際問題密切結合的一種研究方法[2]，從實際工作需要中尋找課題，在實際工作過程中進行研究，其通過計劃、行動、觀察、反思的不斷循環，使研究成果為實際工作者理解、掌握和應用，從而達到解決問題，改變社會行為目的的研究方法。為了提高臨床實習護生神經內科專科知識掌握率及實踐能力，2016年1月在神經內科護生帶教中應用行動研究法進行教學改革，取得較好的效果，現將方法及結果報道如下。

1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2016年1月至12月在本院神經內科實習的護生為研究對象，知情同意并自愿參加本研究。納入標準：①實習時間≥4周。②全日制大專或本科院校護生。③排除標準：實習期間因（疾病、嚴重違紀等原因）中斷實習護生。本研究分2個階段進行，第1階段選取2016年1月至6月實習護生18名，均為女生，年齡19～22歲，平均（20.52±0.87）歲；本科 7 名，大專 11 名。 第 2階段選取2016年7月至12月實習護生18名，男生 1 名，女生 17 名，年齡 19～22 歲，平均（20.22±0.73）歲。本科3名，大專15名。兩階段實習護生一般資料比較，差異無統計學意義（均 P＞O.05），具有可比性。

2 方法

2.1 組建研究小組

組建研究小組，小組成員由本科室護士長1名、總責任護士3名、N2級以上護士2名共同組成。本研究通過“計劃-行動-觀察-反思”的兩個螺旋過程，改善實習護生教學實踐問題，通過調查實習護生對實習中遇到的困惑及其臨床實踐情況制訂教學改革。研究小組成員一般情況及職責見表1。

表1 研究小組成員一般情況及職責

2.2 研究過程

2.2.1 問題識別 發現并確定問題。回顧性分析2015年1月至12月本科室20名實習護生實習狀況。結果20名實習護生全部順利通過基礎理論及技能考核，成績均達到醫院最低合格標準（≥90分），但平時專科理論及操作抽考情況不理想，抽考10名護生中只有4名成績合格；訪談5名科室帶教老師，從帶教老師的角度了解實習護生實習情況感受：基礎護理工作及基礎知識內容掌握比較熟練，但專科知識及技能掌握非常欠缺，專科常見疾病護理常規不熟悉；同時訪談了5名實習護生，從實習護生的角度了解護生對實習的感受：對神經科專科護理的知識掌握不理想，6周的實習缺乏技能實踐機會。訪談結果為下一步行動計劃提供了解決思路和方向。

2.2.2 行動1

2.2.2.1 計劃 基于問題識別的基礎上，根據醫院實習大綱要求及神經科護生特點，研究小組結合科室現狀及實習要求，經研究討論以臨床路徑模式為基礎，進行文獻回顧[3-4]，設計制訂神經內科實習生臨床帶教路徑表。神經內科專科實習帶教路徑表擬定條目池（共66條）；將形成的帶教路徑初始量表設計成調查問卷，由專人負責調查問卷的函詢。征詢N2級以上15名護士 （專科工作滿5年、均為理論、技術水平較高，責任心較強、臨床工作經驗豐富、具有一定帶教能力的高年資護士）意見。15名護士對條目池進行修訂，對不具代表性的、重復定義的、語義表達不清、有歧義的條目進行了相應的修改或刪除。針對修訂意見，研究小組逐條討論是否采納，在充分參考護理人員意見的情況下對指標進行修改，并將重點放在了對指標表述上。經過問卷調查的修改與調整，修改了3個條目的內容及描述，最終形成包括5個一級條目，即基礎護理、基本知識、專科知識、基本技能、專科技能；8個二級條目，即生活護理、飲食護理、皮膚護理、神經內科常見疾病護理、注射法、專科評估、專科儀器、專科操作；53個三級條目。其中專科知識（腦梗死、腦出血、神經內科呼吸道管理路徑表[5]、神經內科壓瘡風險評估表[6]等）和專科技能（洼田飲水實驗、改良口腔護理等[7]）內容為需要重點學習內容。神經內科專科臨床教學內容路徑表見表2。

2.2.2.2 行動 神經內科專科臨床帶教內容路徑表制訂完成后，對科室帶教老師集中培訓，包括人文培訓、專科知識技能培訓、帶教方法培訓，明確帶教目的和內容，按路徑表進行實習護生帶教教學。實習護生剛入科室時進行入科教育，帶教老師和實習護生各1份路徑表。明確每周重點，第1～2周要求熟悉流程、掌握基礎護理內容；第3～4周熟悉專科理論知識及技能、第5周在帶教老師指導下開始接觸專科操作；第6周帶教老師現場考核實習護生對專科理論及技能掌握情況。對實習護生的掌握情況定期以點評形式反饋于 （優秀、良好、合格）教學內容路徑表中備注欄，護生實習結束前考核，最后反饋給病區總帶教老師和護士長。

2.2.2.3 觀察 實習護生出科前通過對實習護生半結構式訪談評價帶教效果。訪談內容包括：“你覺得我們科實習怎么樣？”，“你覺得在我們科實習過程中專科護理知識及技能掌握如何？”，“你覺得我們制訂的教學內容路徑表怎么樣？”，“你覺得我們這種跟班方式是否合適，你的建議是什么？”，“你對我們的帶教工作還有什么建議或意見？”。訪談結果提示：2016年1月至6月18名實習護生中有94.44%（17/18）的護生認為神經內科專科教學內容路徑表對實習工作幫助很大，特別是專科護理知識及技能的掌握較好，但專科實踐機會少。訪談中83.33%（15/18）實習護生認為跟班帶教來回切換（巡回、辦公、治療、晚夜班）難以適應；帶教老師6周內不完全固定，需要重新適應每個老師工作方式和習慣。16.67%（3/18）實習護生認為部分帶教老師專業理論知識還不能完全滿足護生臨床實習需求，且專科知識及技能培訓方式單一枯燥，難以激發學習興趣。

2.2.2.4 反思 通過神經內科專科臨床教學內容路徑表的實施應用，研究小組成員發現在實踐過程中仍有部分內容不完善 （部分帶教老師專科知識理論及技能有待提高；帶教老師不固定更換頻繁；專科知識及技能培訓方式單一），針對第一階段不完善內容制訂下一輪教學的重點是完善帶教方案：加強帶教老師的培訓，規范帶教制度，改進帶教及培訓方法。

2.2.3 行動2

2.2.3.1 計劃 在反思的基礎上，修訂帶教模式，制訂帶教老師準入制度，加強帶教老師培訓，做好實習護生帶教計劃。

2.2.3.2 行動 ①制訂帶教老師準入制度。根據修訂后的模式，由原來的護士長指定帶教老師調整為帶教老師報名制度，鼓勵臨床符合要求的護士自愿主動報名，積極加入帶教隊伍中，根據報名人員，組織理論操作考核，最終研究小組成員根據考核成績及臨床表現討論確定最終帶教名單，并根據帶教情況及實習護生的反饋隨時調整。②帶教老師培訓。每位帶教老師發放神經內科專科臨床教學內容路徑表，統一培訓，熟悉和掌握路徑表中的相關流程，實施方法和注意事項，制訂考評標準，定期對帶教老師進行路徑相關內容考核，不合格者將終止其帶教資格，繼續培訓。每半月組織帶教老師對全科人員（包括實習護生）進行專科知識及技能演示（如腦卒中靜脈溶栓情景查房、腸內營養集束化管理流程演示）等。對表現較好，能靈活應用專科知識和根據實習護生不同個性特點因人施教者，實習護生反饋好的老師，納入科室獎金績效考核中。③帶教方法改進。目前，臨床帶教方式主要有跟人、跟班、跟人跟班相結合3種方式，一對一跟人帶教有利于老師全面掌握護生實習情況，也利于實習計劃全面系統的落實[8]。將原來的跟班帶教調整為跟人跟班，由帶教老師根據路徑表上的計劃內容有針對性地重點進行專科教學，教學形式包括專科典型案例分享、多媒體教學、工作坊、病情匯報等。同時建立教師護生微信群，開課之前負責老師將PPT或課程內容提前發至微信群中，建立護生與老師之間良性互動。護生遇到臨床或實習生活中需要幫助的問題及時在微信群反饋給帶教老師。

2.2.3.3 觀察 比較兩階段實習護生理論（理論試卷和專科理論成績各占50分）及技術操作考核（平時技術考核和出科專科考核成績各占50分），考核成績采用百分制；比較兩階段實習護生對教

學滿意度，自行設計對教學滿意度調查表，內容包括帶教老師的教學風范、教學內涵、教學方法、教學態度4個方面，共計10項內容進行評分，每項分值10分（總分100分），考核成績采用百分制，90～100 分為非常滿意，80～89 分比較滿意，60～79分為基本滿意，≤59分不滿意，每階段共發放調查問卷18份，回收18份，回收有效率100.00%。滿意度=（非常滿意人數+比較滿意人數+基本滿意人數）／總人數×100%。

表2 神經內科專科臨床教學內容路徑表

2.2.3.4 反思 調整后的帶教方式一方面增強了師生之間的互動，工作配合更加默契；另一方面也激發了帶教老師的積極性，為帶教工作的持續改進提供了建議和意見。

2.3 統計學分析方法

數據采用SPSS22.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩階段實習護生理論和操作成績比較

兩階段實習護生理論和操作成績比較見表3。由表3可見，兩階段實習護生理論和操作成績比較，均 P＜0.001，差異具有統計學意義，第 2階段實習護生成績高于第1階段。

表3 兩階段實習護生理論和操作成績比較（分，±s）

表3 兩階段實習護生理論和操作成績比較（分，±s）

時間第1階段第2階段n 18 18 t P理論成績89.22±2.05 96.14±0.78-13.008＜0.001操作成績88.33±1.38 96.61±0.94-20.421＜0.001

3.2 兩階段實習護生對教學滿意度比較

兩階段實習護生對教學滿意度比較見表4。由表4可見，兩階段實習護生對教學滿意度比較，P＞0.05，差異無統計學意義，但第二階段實習護生對教學的滿意率（100.00%），有高于第一階段（83.33%）的趨勢。

表4 兩階段實習護生滿意度比較 n/%

4 討論

4.1 基于行動研究中建立的教學模式能夠提高神經內科專科帶教質量

行動研究是建立在傳統量性和質性研究方法的基礎之上，綜合兩者優勢的一種研究方法[9]。其由“計劃-行動-觀察-反思”組成螺旋式逐步實施的行動研究步驟[10]。本研究每個環節由帶教老師和護生共同參與，改進是行動研究的主要功能，行動研究關注教育決策者、教師日常遇到和亟待解決的問題，運用開放的研究策略，重視實踐者的經驗和感受。本研究經過2輪循環，不斷改進臨床教學模式，第一階段通過對前一階段護生及帶教老師訪談，發現護生專科知識及技能掌握欠缺，成立行動研究小組，設計神經內科專科臨床教學內容路徑表。對帶教老師集中培訓，包括人文培訓、專科知識技能培訓、帶教方法培訓。明確帶教目的和內容，帶教老師及護生雙方按要求完成教學與實習內容，重點掌握專科知識及技能。第二階段通過護生出科前半結構式訪談，發現部分帶教老師專科知識理論及技能掌握不精；帶教老師不固定更換頻繁；專科知識及技能培訓方式單一這些問題。經過反思，修訂帶教模式，制訂帶教老師準入制度，帶教老師采用自愿報名參加考核加入帶教隊伍；改進培訓方法和形式（專科典型案例分享、工作坊、情景查房等），并建立護生和帶教老師微信群。同時將跟班帶教改為跟人跟班帶教，固定帶教老師。從而讓教學過程通過“計劃-行動-觀察-反思”2輪循環不斷提升教學質量及實習護生對教師帶教的滿意度。結果顯示，兩階段實習護生理論和操作成績比較，均P＜0.001，差異具有統計學意義，第2階段實習護生成績高于第1階段，兩階段實習護生滿意度比較，雖無統計學意義（可能與樣本量較少有關），但第二階段實習護生對帶教老師的滿意率有高于第一階段的趨勢。

4.2 基于行動研究中建立的教學模式在臨床神經內科專科護生帶教中的啟示

在基于行動研究中研究者也是參與者，與研究對象一起參與研究計劃，并詳細地觀察和分析其中發生的相關事情[11]。在臨床神經內科專科帶教工作中，帶教老師以往只是負責科室帶教，缺乏發現問題-解決問題的能力，處于被動狀態。基于行動研究的帶教模式，帶教老師經過選拔培訓，帶教過程依據護生實習過程存在問題，按神經內科專科臨床教學內容路徑表主動拓寬思路，改變以往缺乏被動帶教狀態，如設計專科典型病例分享、通過工作坊等讓護生加深專科護理知識及技能，獲得較好的效果。研究顯示[12]，護生的興趣、學習積極性的提高與教學方法及帶教方式密切相關。本研究采用行動研究法解決臨床護理帶教存在問題，成立研究小組，尋找方法解決實際問題；實施計劃，觀察實施過程，分析和反思計劃執行效果以及進行再計劃并改進完善方案。經兩輪行動研究，對帶教中出現的各種問題進行總結和持續改進，在改進過程中深刻認識到帶教工作是一項長期、艱巨的工作，不可能在一次或二次過程中解決所有的問題，只有在臨床實踐中不斷地觀察、審視帶教效果，進行不斷反思，及時發現問題并尋找解決問題的最佳方法，并根據實際情況及時調整帶教計劃，改進帶教方法，使臨床帶教工作更加完善、規范。

5 結論

本研究發現，基于行動研究的帶教模式在神經內科護生教學中應用，通過兩次行動研究，提高了護生專科護理知識、專科技能成績，同時也有效改進了教學方法及提升了帶教老師的教學能力，值得臨床推廣應用。