高海拔地區腹腔鏡術后深靜脈血栓形成的進展研究

張向凱 秦偉 楊柳

【摘要】目前腔鏡手術的廣泛開展，深靜脈血栓形成是腹腔鏡術后重要的并發癥。但是在高海拔地區腹腔鏡術后深靜脈血栓形成機制、預防等研究較少;腹腔鏡術后高海拔環境下血栓形成的條件，與平原相比有不同程度的變化特點，術中術后更易導致血栓形成，現進行相關性綜述探索相關機制。

【關鍵詞】高海拔地區;腹腔鏡術后;血栓形成;預防措施

【中圖分類號】R616 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.34..02

腹腔鏡技術現在于臨床科室操作越發熟練，大型手術都可以在腹腔鏡下完成，但術后下肢靜脈血栓形成（DVT）的并發癥日益增多。DVT是術后嚴重的并發癥，急性期可導致栓子脫落出現肺梗塞，危及患者生命，慢性期會出現血栓后遺癥，影響患者術后恢復。高海拔地區空氣氧分壓顯著低于平原地區，顯著氣候特點是氧含量低、干冷、氣壓較低、強輻射，導致血管內皮細胞功能損傷、血液高凝及血流狀態等發生改變。在高原缺氧環境下生活，人體的血液成分變化將影響血液流動和組織灌注，進而加速術后靜脈血栓的形成，影響患者健康安全。

1 高原環境在血栓形成中的作用

高海拔地區是一個特殊環境，對長期生活的居民低氧會造成機體一系列不良反應，紅細胞、血紅蛋白增多，紅細胞壓積增大，血液粘稠，粘滯性顯著增加[1]，血流速度變慢，導致深靜脈血栓容易形成。

1.1 高原環境下血管內皮細胞影響

高海拔低壓低氧能使血管活性成分發生改變，血管內皮細胞炎癥因子增加、細胞活性表達降低、促凝血活性增強，最終造成凝血功能異常[2-4]。有相關報道提示在高原環境下內皮功能發生障礙，會使人體血液系統微失衡，呈現易凝血狀態[5]。

1.2 高原氣候對血液凝固性的影響

高原缺氧大環境下會激活促紅細胞生成素生成，使紅細胞數增多、血紅蛋白含量增加、紅細胞壓積增高，導致血液成分增加，一方面可以增加攜氧含量、適應高原低氧生活，另一方面血液的黏稠性增大血液表現為一種高凝固狀態。新研究還顯示低氧狀態下紅細胞能增加與低分子蛋白的黏附性[6]。其次還可導致血小板聚集、黏附功能增強。另外特殊的高原環境還可以使人體體內血漿容量發生變化，引起血容量較少相對性地是血液呈高凝固狀態。

1.3 高原環境對血流狀態的改變

高原環境下不但細胞容量增加、血漿容量減少、血液粘稠度增加使血流速度發生相應改變，而且低溫低氧環境下還可發生縮血管改變，導致血管管腔直徑縮小變窄，進一步導致血流狀態發生變化。

2 高海拔地區腹腔鏡術后血栓形成因素

2.1 手術因素的影響

相對于傳統的開腹手術而言，腹腔鏡手術需要體外建立人工氣腹通道，國內主要通過戳卡進腹后注入CO2氣體，通過持續CO2充氣創建腹內壓顯露空間視野。腹內壓力達到10～15 mmHg，使腹腔內壓力聚升、膈肌膨隆，胸腔壓力進而升高壓迫縱膈組織，心臟充盈受限，心排出量下降，靜脈回心血量減少，下肢靜脈被動性擴張;持續的氣腹壓對腹膜后的血管靜脈產生持續壓迫，血管內壓力持續高壓有可能使血管內皮細胞受損，膠原纖維裸露使血栓形成。最終CO2氣腹使下肢靜脈回流障礙、靜脈血流淤滯、靜脈內徑增大和血液流速下降，成為靜脈血栓形成的危險因素。腹腔鏡手術根據不同術式需采取不同的體位，不同體位變化對靜脈回流影響亦較大，其中以頭高腳低位最為明顯。國外對LC手術患者術中測定股靜脈，氣腹壓越高股靜脈擴張明顯、血流速度變慢，頭高腳底位更明顯。國內等研究結果也已證實。

在高海拔地區手術過程中，氣腹可引起血液凝固性等改變也更為明顯。楊林等[7]研究手術時間越長術后深靜脈形成血栓的危險性越大。有報道LC術后出現明顯的凝血系統活性增高、血液具有高凝的特性、誘導凝血活性血小板活化。這提示手術時間越長對下肢深靜脈血管刺激越大，將導致血液黏度增高、凝固性增加等一系列改變，使患者術中及術后血栓形成可能性大大提高，這種術后血液流變學改變與手術時間成正比。

2.2 麻醉

全身麻醉后肌肉松弛使周圍靜脈擴張，肌肉收縮功能降低，下肢的靜脈擴展，靜脈心血量減少，血流滯留。麻醉藥物對凝血功能可能有不利影響，某些麻醉藥品會對靜脈內皮產生損傷作用進而啟動局部的凝血反應，形成微血栓[7]。

2.3 其他高危因素

查閱大量文獻發現，患者年齡增大，器官功能逐漸減退，血管彈性下降、脆性增大、血液流速減慢、停留，容易導致血小板聚集，高齡患者多發生血管脂質沉積，促進靜脈血栓形成風險。術前有糖尿病、高血壓及高血脂等疾病的患者發生DVT的危險性加大3.94倍[7]。國外研究結果，糖尿病可使患者DVT發生風險增加約1.5～2倍。

3 腹腔鏡手術后DVT的發生率

對于高海拔地區腹腔鏡術后DVT的確切發病率目前缺乏準確數據。國內研究表明對于術前、術中行預防性干預治療組術后DVT的發病率僅為1.7%，而對照組為9.1%[8]。結合高海拔地區高原環境對人體生理變化影響，推測高海拔地區腹腔鏡術后DVT的發病率相對于平原地區較高。國外報道DVT發生率變數較大，具體分析原因可能是每個實驗研究方法、標準林林總總，沒有形成標準的系列研究;其次，現在手上復雜、所需時間長術后DVT發生率相對升高，術前、術中行針對性的預防治療可以降低DVT的發生;最后，術后部分患者雖有靜脈微血栓形成但沒發生DVT臨床癥狀，無法納入統計指標。

4 預防措施

目前預防術后下肢DVT有機械性預防和藥物性預防。機械性預防主要是物理加壓方面操作，通過外部加壓增加血液回流，較少下肢深靜脈內血液過多留滯，但機械性預防措施不能預防靜脈內已形成的血栓脫落，造成進一步栓塞的風險，對高危患者提前行相關檢查是必要的。機械性預防措施較多如：間斷氣囊壓迫（IPC）、彈力襪（ES）、下肢分段加壓繃帶（LB）、間斷腓腸肌電刺激（IECS）。此外，急性等容性血液稀釋技術也是一項行之有效的預防DVT的方法，可以有效降低高海拔地區老年患者圍手術期血栓的發生[9]。

綜上所述，高海拔地區行腹腔鏡術后DVT發生是客觀存在，合并有血栓高風險患者發生率更高。對于合并有高危風險擬行手術患者，應采取預防措施，重視治療基礎疾病，圍手術期可根據患者情況給予彈力襪、壓力繃帶加壓等機械性措施，并根據病情酌情給予抗凝治療，手術中盡可能避免頭高腳低體位，控制氣腹壓力在10 mmHg左右，對于需此體位患者應盡量縮短手術時間，術后盡量避免使用止血藥物，預防血液高凝狀態。術后鼓勵患者床上腓腸肌的功能鍛煉，并盡可能早期下床活動。如術后患者表現有患側肢體腫脹、皮溫升高伴有活動時或靜息時疼痛，應積極完善彩色多普勒等必要檢查，早期發現并早期治療。

參考文獻

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本文編輯：劉欣悅