肉芽腫性小葉乳腺炎臨床病理分析

孫澤

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.025

[摘要] 目的 分析臨床肉芽腫性小葉乳腺炎的病理特點(diǎn)。方法 以2015年7月—2018年6月該院8例經(jīng)病理診斷為肉芽腫性小葉乳腺炎患者為對象，分析患者病理特點(diǎn)。結(jié)果 巨檢顯示患者平均腫塊直徑（6.75±1.06）cm，有5例為灰黃灰紅相間，2例為黃色顆粒狀，1例為囊實(shí)性。鏡檢結(jié)果顯示7例患者病變在小葉內(nèi)局限存在，1例患者病變造成小葉外受累;5例患者病變小葉末梢導(dǎo)管全部消失，3例患者存在腺泡殘留;2例患者形成小膿腫，1例出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤;1例同時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張癥，1例出現(xiàn)纖維腺瘤，1例出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。8例患者中有6例接受術(shù)中冰凍，沒有惡性確診患者，術(shù)后均進(jìn)行石蠟切片診斷為肉芽腫小葉性乳腺炎。隨訪期間沒有復(fù)發(fā)的患者。 結(jié)論 病理診斷是臨床針對肉芽腫性小葉乳腺炎確診的重要方法，應(yīng)該注重肉芽腫性小葉乳腺炎的病理檢查，以保證診斷準(zhǔn)確率。

[關(guān)鍵詞] 肉芽腫;小葉乳腺炎;病理;診斷

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）12（b）-0025-03

·肉芽腫性小葉乳腺炎屬于一類炎性肉芽腫性病變，通常在乳腺小葉局限存在，臨床發(fā)生率不高[1]。患者沒有特異性臨床表現(xiàn)，通常都是在發(fā)現(xiàn)腫塊后入院接受檢查，且影像學(xué)檢查無法顯示出特異性，可能誤診為乳腺癌或者誤診為其他病變[2]。為了增加對肉芽腫性小葉乳腺炎的了解，該研究以2015年7月—2018年6月該院8例經(jīng)病理診斷為肉芽腫性小葉乳腺炎患者為對象，具體分析患者的病理特點(diǎn)。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇該院8例經(jīng)病理診斷為肉芽腫性小葉乳腺炎患者為該次研究對象，患者年齡范圍在25～55歲，平均年齡（34.25±5.39）歲。全部患者都已婚，其中6例為經(jīng)產(chǎn)婦。全部患者臨床表現(xiàn)都是乳腺腫塊，其中左側(cè)5例，右側(cè)3例，腫塊直徑5.0～8.5 cm，平均腫塊直徑（6.75±1.06）cm，腫塊質(zhì)地較硬，界限不清，活動度欠佳。其中5例接受B超檢查，均顯示低回聲腫塊，界限不清，形態(tài)不規(guī)則。

1.2? 方法

全部患者均留取手術(shù)切除標(biāo)本，標(biāo)本均采用4%多聚甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色和鏡下觀察，全部病理切片由2 位高年資病理醫(yī)師分析確診。

2 結(jié)果

2.1? 巨檢結(jié)果

8例患者腫塊直徑5.0～8.5 cm，平均腫塊直徑（6.75±1.06）cm，腫塊質(zhì)地較硬，界限不清，活動度欠佳。1例患者切面沒有發(fā)現(xiàn)有明確腫物，僅僅發(fā)現(xiàn)腺體發(fā)硬區(qū)，切面為實(shí)性，其中有5例為灰黃灰紅相間，2例為黃色顆粒狀，1例為囊實(shí)性（見表1），能夠發(fā)現(xiàn)有小膿腔，大小在0.1～0.2 cm之間，擠壓會溢出膿性分泌物。

2.2? 鏡檢結(jié)果

病變表現(xiàn)為肉芽腫性炎性反應(yīng)，以乳腺終末導(dǎo)管小葉單位為中心，可以發(fā)現(xiàn)有小葉結(jié)構(gòu)，小葉中末梢導(dǎo)管有擴(kuò)張表現(xiàn)，內(nèi)襯上皮萎縮甚至完全消失，腔內(nèi)空洞，部分充盈，存在核屑性分泌物，管壁之內(nèi)、腺泡紙巾有不少單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。中央會形成脂質(zhì)空泡、小膿腫。一些腺泡被破壞，腺泡內(nèi)聚集有巨噬細(xì)胞，形成了多核巨細(xì)胞，一般都是郎罕氏型，也有少部分是異物型、杜頓型，有無壞死性的肉芽腫形成，存在比較明顯的嗜酸性粒細(xì)胞。肉芽腫病灶沒有均一的數(shù)量以及大小，一些融合病變中甚至沒有明顯的肉芽腫。其中7例患者病變在小葉內(nèi)局限存在，1例患者病變造成小葉外受累;5例患者病變小葉末梢導(dǎo)管全部消失，3例患者存在腺泡殘留。2例患者形成小膿腫，出現(xiàn)脂質(zhì)吸收空泡，1例出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。全部患者都沒有檢出存在病原菌，1例同時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張癥，1例同時(shí)出現(xiàn)纖維腺瘤，1例同時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（見表2）。

2.3? 術(shù)中冰凍、石蠟切片比較

8例患者中有6例患者接受術(shù)中冰凍，結(jié)果確診為肉芽腫小葉性乳腺炎有5例，1例診斷為慢性炎性反應(yīng)，沒有惡性確診患者。術(shù)后8例患者均進(jìn)行石蠟切片，均診斷為肉芽腫小葉性乳腺炎。

2.4? 特染及免疫組化

抗酸桿菌染色結(jié)果顯示為陰性，PAS 霉菌染色結(jié)果顯示為陰性，免疫組化結(jié)果：在出現(xiàn)浸潤的淋巴細(xì)胞中，較多的是CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞，較少的是CD20+，證實(shí)主要是T細(xì)胞。

2.5? 治療及預(yù)后

8例患者全部接受手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查均確診為肉芽腫小葉性乳腺炎，對患者進(jìn)行0.5～2年的隨訪，隨訪期間沒有復(fù)發(fā)的患者。

3? 討論

肉芽腫性小葉性乳腺炎作為一類乳腺炎性疾病，臨床發(fā)生率非常低，由于沒有特異性臨床表現(xiàn)，經(jīng)影像學(xué)方法檢查出現(xiàn)漏診的可能性大[3]。臨床手術(shù)是治療肉芽腫性小葉性乳腺炎的重要方法，配合實(shí)施抗生素治療以及激素治療，實(shí)踐顯示僅僅給予抗炎治療無法獲得滿意效果[4]。大部分病理醫(yī)師沒有足夠全面的認(rèn)識肉芽腫性小葉性乳腺炎，無法將肉芽腫性小葉性乳腺炎當(dāng)作獨(dú)立疾病進(jìn)行診斷，所以臨床治療方案的確定也會受到影響[5]。

國外學(xué)者Kessler、Wolloch在20世紀(jì)首先提出肉芽腫性小葉性乳腺炎，但沒有完全明確這一疾病的致病原因，大部分學(xué)者都認(rèn)同肉芽腫性小葉性乳腺炎屬于一類自身免疫性疾病。炎性改變的分布以小葉為中心，具備肉芽腫特點(diǎn)[6]。總結(jié)以往研究，分析其致病機(jī)制是由在終末導(dǎo)管聚集的小葉單位的分泌物或者乳汁導(dǎo)致的超敏反應(yīng)，不過還是沒有發(fā)現(xiàn)其具體的抗原。另外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肉芽腫性小葉性乳腺炎和體內(nèi)激素如高泌乳素血癥等失衡存在相關(guān)性[7]。一項(xiàng)針對68例肉芽腫性小葉性乳腺炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)血泌乳素升高的患者有12例，有精神類喲物服用史的患者有4例，其中1例患者精神類藥物的服用史長達(dá)5年以上，而研究已經(jīng)證實(shí)精神類藥物服用是升高泌乳素水平的重要原因[8]。另外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)口服避孕藥也與肉芽腫性小葉性乳腺炎的出現(xiàn)存在相關(guān)性[9]。該研究結(jié)果顯示，肉芽腫性小葉性乳腺炎和特殊病原體感染、外傷都沒有明顯相關(guān)性，抗酸、PAS染色并沒有顯示存在特殊病原體。

肉芽腫性小葉性乳腺炎一般在育齡期女性中的出現(xiàn)率較高，大部分患者是由于單側(cè)乳房出現(xiàn)腫塊而就診檢查。一項(xiàng)針對67例有生育史女性的研究發(fā)現(xiàn)，其中有42例患者存在哺乳史，但有15例患者存在哺乳障礙史，哺乳障礙的出現(xiàn)時(shí)間最短1個月，最長3年。全部患者都是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)乳腺存在腫塊而就診，其中66例為單側(cè)出現(xiàn)，僅有1例是兩側(cè)乳房先后出現(xiàn)。乳腺外周區(qū)域是病變發(fā)生的主要部位，并不是以乳暈臨近為主要發(fā)病部位[10]。臨床發(fā)現(xiàn)，肉芽腫性小葉性乳腺炎患者會同時(shí)出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、破潰、紅腫、疼痛等表現(xiàn)，且臨床發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肉芽腫性小葉性乳腺炎病變存在較大范圍，或者患者病程時(shí)間較長時(shí)，大部分都會出現(xiàn)皮膚破潰。肉芽腫性小葉性乳腺炎的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果顯示接近于乳腺癌[11]。

從病理形態(tài)上看，肉芽腫性小葉性乳腺炎的腫物一般沒有包膜，和臨近組織沒有清晰界限，腫塊直徑一般在1～15 cm之間，平均腫塊直徑一般在6 cm左右。該研究8例患者平均腫塊直徑（6.75±1.06）cm，腫塊質(zhì)地較硬，界限不清，活動度欠佳。其中有5例為灰黃灰紅相間，2例為黃色顆粒狀，1例為囊實(shí)性，能夠發(fā)現(xiàn)有小膿腔，擠壓會溢出膿性分泌物。類似研究顯示[12]，腫塊均無明顯包膜，肉眼檢查最大徑3.0～6.5 cm，切面實(shí)性或囊實(shí)性，可見多個小膿腔，局部可見乳糜樣物，壓之有黃白色膿性分泌物流出。該研究結(jié)果與之相符。

肉芽腫性小葉性乳腺炎病灶的切面大部分都是灰黃色或者灰紅色，表現(xiàn)為腐爛狀，少數(shù)能夠發(fā)現(xiàn)黃白色粟粒樣改變，多為實(shí)性、囊實(shí)性，能夠發(fā)現(xiàn)有小膿腔，基本不會有同側(cè)淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)。光鏡檢查無法觀察到病變的清晰界限，肉芽腫性小葉炎顯示為主要的病理學(xué)改變。小葉內(nèi)能夠發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤，主要為中性粒細(xì)胞，能夠發(fā)現(xiàn)小膿腫，還能夠發(fā)現(xiàn)形成脂質(zhì)吸收空泡[13]。上皮樣組織細(xì)胞、巨細(xì)胞是肉芽腫的主要構(gòu)成部分，肉芽腫分布的中心點(diǎn)一般是小葉，部分時(shí)候一些患者小葉間或周圍乳腺間質(zhì)內(nèi)能夠觀察到小肉芽腫灶。肉芽腫性小葉性乳腺炎的病變發(fā)生彌漫后會有融合表現(xiàn)，不見小葉結(jié)構(gòu)，成片存在，會造成皮膚受累。肉芽腫性小葉性乳腺炎可能同時(shí)出現(xiàn)乳頭狀瘤、纖維腺瘤、導(dǎo)管擴(kuò)張癥等其他乳腺疾病，其中乳頭溢液考慮和乳頭狀瘤存在相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)有患者的病變組織中存在隆乳劑異物，隆乳劑會導(dǎo)致哺乳障礙，還會引發(fā)超敏反應(yīng)，但具體原因還沒有完全明確[14]。

因?yàn)槿庋磕[性小葉乳腺炎缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床誤診的可能性大，所以應(yīng)該注意與其他疾病進(jìn)行鑒別，具體包括以下幾種：①乳腺癌：具體可能出現(xiàn)誤診的乳腺癌疾病包括淋巴上皮樣癌、富于淋巴細(xì)胞癌、反應(yīng)性肉芽腫乳腺癌。肉芽腫性小葉乳腺炎中一些患者存在非常明顯的導(dǎo)管上皮增生，炎性細(xì)胞可能將增生上皮沖散，或者可能形成肉芽腫。部分患者富于淋巴細(xì)胞，尤其在接受冷凍切片方法診斷時(shí)，必須做好鑒別診斷。肉芽腫性小葉乳腺炎的主要特征為會形成小膿腫，且呈小葉分布。②肉芽腫性血管脂膜炎：這類疾病多出現(xiàn)在絕經(jīng)后的女性，多表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞性血管炎、非壞死性肉芽腫，一般不會造成導(dǎo)管受累或者小葉受累。③結(jié)節(jié)病：結(jié)節(jié)一般比較規(guī)則，有大體相同的大小，存在清晰的界限，不存在中性粒細(xì)胞浸潤，多核巨細(xì)胞部分時(shí)候能夠發(fā)現(xiàn)Schaumann小體、星狀小體。④脂肪壞死：這類患者一般都有手術(shù)史或者外傷史，病變中心不是小葉，脂肪細(xì)胞會有變性壞死，融合成空泡，大小不一，空泡臨近存在上皮樣細(xì)胞、脂母細(xì)胞、成纖維母細(xì)胞增生，同時(shí)存在漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，但浸潤主要不是中性粒細(xì)胞。

綜上所述，病理學(xué)檢查是診斷肉芽腫性小葉性乳腺炎的重要方法，應(yīng)該注重這一疾病的病理檢查及分析，同時(shí)要注意鑒別其他類似疾病，以保證臨床診斷準(zhǔn)確性，為治療方案的確定提供科學(xué)指導(dǎo)。

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（收稿日期：2018-11-14）