33例盆底下降患者排糞造影的影像學分級研究

薛亮亮 郭東強

33例盆底下降患者排糞造影的影像學分級研究

薛亮亮 郭東強

目的 探討排糞造影在診斷盆底下降的影像學分級。方法 收集山西大醫院診斷為盆底下降的病例33例進行影像學分析，并按照PubMedd中檢索的文獻報道進行分級。結果 按照文獻報道，將盆底下降的影像學表現分為3級，本組病例共診斷1級19例，2級8例，3級6例。結論確立了一種排糞造影影像學表現分級標準，有利于臨床表現與排糞造影表現的相關性研究。

排糞造影；盆底下降；直腸前突；黏膜脫垂；乙狀結腸疝

排糞造影于1953年由Wallden[1]首次報道，隨著人們對肛腸疾病的關注，成為國內外學者研究的熱點，盆底下降是一種常見影像學表現。本研究通過收集整理山西大醫院2012年5月～2014年1月的33例診斷為盆底下降患者的影像資料，參照國內外學者的研究，對盆底下降進行了分級，以便臨床相關性研究的進行。

1 資料與方法

1.1 一般資料 山西大醫院2012年5月～2014年1月的33例診斷為盆底下降患者年齡26～75歲，平均年齡(45±8)歲，男2例，女28例，22例為生育后女性，18例經陰道分娩，13例為多胎妊娠，30例患者多因排便困難或排便不適就診于本院普外科門診，其中部分患者使用開塞露等促進排便的潤滑藥物亦不能順暢排便。

1.2 造影方法

1.2.1 造影劑制備 據Ikenderry等[2]的報道，不同黏度造影劑對排便造影結果影響不大，本研究采用鋇灌腸法行排糞造影，鋇劑的配置濃度為100g/100mL，將400g硫酸鋇Ⅱ型干混懸劑溶解于400mL溫水中，制成排糞造影用造影劑，患者排糞造影用量因人而異，其范圍為300～500mL。

1.2.2 造影過程 患者于檢查前1d口服瀉藥清潔腸道，次日鋇劑灌腸，透視下觀察，直至患者乙狀結腸充盈造影劑，據筆者觀察，造影劑用量為300～500mL。灌腸結束后囑患者側坐于木制便桶上，調整胃腸機的攝影條件以便獲得較佳的觀測結果，調整患者的坐姿，盡最大可能使患者雙側股骨重疊，參照Mahieu等[3-4]的方法進行，透視下囑患者提肛、強忍、力排，并適時點片。

1.3 診斷標準

1.3.1 參照標準 （1）直腸肛管連接部（The anorectal junction，ARJ），按照Choi等[5]的方法定義，沿直腸后緣劃線與肛管軸線的交點處即為直腸肛管連接部。按照Shorvon等[6]的報道，提肛時ARJ向頭側、腹側移動，力排或排便時ARJ向腳側、背側移動，排便時下降幅度過大即可認為盆底下降。（2）恥尾線(pubococcygeal line)，是指恥骨聯合與尾骨尖的連線，是盆底下降診斷的參照線[7]。

1.3.2 盆底下降 是由于盆底肌肉韌帶等支持結構的松弛，患者力排時直腸肛管下降幅度過大，參照Maglinte等[7]的研究，以恥尾線為基準，測量直腸肛管連接部距恥尾線的距離，當該距離＜3cm時定義為輕度盆底下降；＞3cm但＜6cm時定義為中度盆底下降；＞6cm時定義為重度盆底下降（見圖1）。

圖1 盆底下降

1.3.3 其他伴隨征象的診斷標準 （1）直腸黏膜脫垂：是指在患者排便時直腸黏膜脫入肛管，充盈像觀察欠佳，黏膜像可見到小的類圓形充盈缺損。（2）直腸前突：是指在患者排便時直腸呈囊袋狀向前膨出。（3）乙狀結腸疝：是指乙狀結腸在排便時下降至盆腔，壓迫直腸導致排便困難。

2 結果

本組33例盆底下降患者，診斷1級盆底下降19例，下降2.3～3.0cm，盆底下降2級8例，下降3.2～5.9cm，盆底下降3級6例，下降6.0～7.4cm。盆底下降合并直腸前突合30例，合并直腸粘膜脫垂18例，合并乙狀結腸疝3例，同時合并粘膜脫垂及乙狀結腸疝2例。

3 討論

排糞造影已得到了國內外學者的廣泛認可，是一種經濟有效的檢查直腸和盆底功能的實時動態檢查[7]。盆底下降作為一種導致便秘的影像學征象，受到越來越多學者的重視，雖然在診斷時采用的標準不徑相同。

Baek等[8]以直腸肛管連接部為觀測點，以恥尾線為基準，測量直腸肛管連接部距恥尾線的距離，將盆底下降分為固定下降距離和功能下降距離，前者是指患者靜息時直腸肛管連接部距恥尾線的距離，后者指患者用力排便時，直腸肛管連接部相對靜息時下降的距離，他們的研究結果顯示出口梗阻型便秘患者盆底下降的距離為（6.2±2.4）cm，功能性下降的距離為（1.1±1.4）cm。Shorvon等[9]和Schreyer等[10]的研究均表明，正常人靜息時直腸肛管連接部大致位于恥尾線水平，在力排時有輕微的下降。Okamoto[11]測量直腸下降患者直腸肛管連接部距恥尾線的距離，結果顯示，患者靜息時該距離的范圍為3～8.5cm，強忍時該距離的范圍為3.8～7.0cm，力排時該距離為3.2～13.7cm。Reiner等[12]對排便功能障礙患者的研究表明，由于盆底肌肉功能失調，患者力排時直腸肛管連接部仍為于恥尾線上方，且明顯高于正常人群，從而導致便秘，本研究所說的是由于盆底下降，致使患者直腸造影劑排空減緩，造成排便不適。Savoye-Collet等[13-14]的研究表明，外科手術（如子宮切除術、膀胱切除術、附件區手術等盆底手術）、陰道分娩、年齡增長等因素均會加劇盆底下降，這些因素可能會增加合并黏膜脫垂、直腸前突以及乙狀結腸疝的概率。Faccioli等[15]認為直腸肛管連接部距恥尾線的距離達到3.5cm時才能診斷盆底下降。本研究綜合考慮各種因素，按照Maglinte等[7]的研究，以恥尾線為基準，將盆底下降分為3級，利于對盆底下降臨床意義的研究。

總之，排糞造影是一種評價盆底下降的有效手段，但目前仍缺乏統一的診斷標準，盆底下降作為一種影像征象，不管是診斷方式，還是診斷結果與臨床癥狀的相關性，都存在爭議，不利于診斷的標準化，進而對患者的臨床治療帶來困擾，本研究確立的盆底下降診斷標準，利于進一步的臨床相關研究，有利于排糞造影診斷的標準化，各分級的臨床意義及其對治療的影響尚有待進一步研究，該標準仍需臨床實踐的進一步檢驗。

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Objective To discuss the degrees of the defecography imaging findings in patients diagnosed pelvic floor prolapse.Methods 33 patients diagnosed pelvic floor prolapse through conventional defecography. Imagining findings were divided into degrees according to articles that deserved from PubMed search.Results The pelvic floor prolapse imaging findings was divided into three degrees, this group of patients were diagnosed first degree in 19 cases, second degree in 8 cases, third degree in 6 cases.Conclusion A criteria degrees of imaging findings is established, this criteria maybe help to solve the questions which are raised from the radiological findings and the clinical findings.

Defecography; Pelvic floor prolapse; Rectocele; Intussusception; Sigmoidoceles

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.024

山西 030032 山西醫學科學院山西大醫院放射科 （薛亮亮郭東強）

薛亮亮 E-mail：xueliangliang2008@163.com