基于三方合作的社區居家養老服務模式探討

王向南

(長春金融高等專科學校 馬克思主義學院，長春 130028；東北師范大學 經濟學院，長春 130024)

一、相關研究背景及理論依據

伴隨著我國經濟三十多年的高速增長，社會結構、家庭結構呈現出加速變遷的趨勢，特別是在工業化、城鎮化快速推進的宏觀背景下，社會階層分化，職業分工細化，人口流動常態化，老齡社會加速化，給傳統的家庭養老模式帶來一系列的沖擊和挑戰。主要是家庭養老功能弱化和社會養老服務資源不足的交互作用，使老年群體的供養問題成為社會關注的熱點和難點。自老齡化成為全球性問題以來，如何破解這一難題成為各國政府和社會學者深入研究的課題，從而催生了社區照顧理論與實踐的不斷發展、完善，也是居家養老服務模式的理論淵源。社區照顧理論于2005年在我國進行本土化探索。

(一)社區照顧理論的興起

早在1941年，威廉·鄧普(William Temple)在《公民與教徒》一書中提出福利國家概念，用極富感染力的語言對由福利國家替代戰爭國家進行了系統性論述。1942年，英國經濟學家威廉·貝弗里奇(William Beveridge，1879-1963)對戰后重建社會保障計劃進行構思設計，提交了《貝弗里奇報告——社會保險和相關服務》，該報告成為影響全球社會保障制度建設發展的理論支撐。在此影響下，福利制度先后在西方國家建立起來并迅速普及。西方福利制度在消除貧困、實現較高水平生活保障及促進社會公平等方面發揮了積極作用，但20世紀70年代這一制度的深層次問題日益凸顯，爆發了福利制度危機。在需求多樣化和全球社團革命興起的浪潮中，新保守主義思潮影響下的福利制度改革開始探索社會保障制度供給新模式。

較早進入老齡社會的英國在推行院舍式照顧(機構照顧)弱勢群體多年后，對院舍式照顧隔離式管理造成的受照顧弱勢群體社會性缺失問題進行反思，從20世紀50年代開始興起了反院舍化運動，由英國最先提出社區照顧概念，進而演化為現代社區照顧理念。社區照顧是英國推行社會服務的一項重要制度變革，是在福利國家制度變遷下倡導的一種新型社會工作模式。社區照顧是指通過對社會資源的整合，形成由政府承擔及提供的正規照顧和由家人、親友、鄰居、志愿者等無償提供的非正規照顧相結合的社會服務網絡，為老弱病殘幼等弱勢群體提供家庭或社區全面照顧，保障其能夠實現正常生活的服務模式。社區照顧吸引和調動長期滯留醫療機構住院的受照顧對象回歸社區生活，分為“在社區照顧”(care in the community)和“由社區照顧” (care by the community)兩種類型，“在社區照顧”強調源于社區內設置的小型養老機構的照顧，主要指提供照顧的地理社區；“由社區照顧”是指由社區內的家人、親友、鄰居、志愿者等為弱勢群體提供的照顧。社區照顧的主要內容包括行動照顧、物質支援、心理支持和整體關懷四個層面。

(二)社區照顧理論對社保制度變革的影響及居家養老服務的啟示

相比傳統居家養老和院舍式照顧，社區照顧的優勢在于整合了社會資源，把家庭倫理與社會公德有機結合起來，更體現人性化、社會化服務的趨勢。社區照顧具有三個鮮明特征：一是政府主導，包括養老政策的制定、相關措施的組織實施以及社區服務設施主要由政府出資。二是體現社區主體性，各類服務設施在社區布局建設，各種服務措施落實以社區為載體，并適應老年群體日常生活照料需要。三是融合了服務的多樣性，即服務對象多樣性，既包括老齡人口，又包括其他弱勢群體；服務主體多樣性，服務機構既有非營利組織，也有民間商業機構，服務人員既有政府工作人員，也包括家人、親友和志愿者等；服務內容多樣性，包括起居飲食照料、住所衛生打掃、商品代購、心靈慰藉、醫療服務等。

上述優勢催生了福利多元主義，使有別于機構養老和家庭養老的社區居家養老模式得到效仿和推廣。從國際層面看，西方福利國家開始把居家養老服務由社會實踐層面上升到立法層面和國家制度層面。社區照顧的策源地英國在20世紀90年代以來先后制定出臺了《國民健康服務法》《國民保健法》《全民健康與社區照顧法案》《國家老年服務框架》等，從立法層面規定了地方政府、民間機構、非營利組織為服務供給主體，并在政府撥款方面提出明確要求；美國在20世紀70年代推行《全面照顧老人計劃》，明確要求以社區為主要平臺，為需要照顧服務的老年群體提供全方位服務，使社區養老服務與國家醫療保險制度、社會保障制度高度融合，實現無縫對接高效運轉，提高老年群體生活質量和幸福指數；2005年，法國政府啟動家庭服務業促進計劃，把社會養老服務和家庭照顧納入國家發展戰略規劃，并成立專門服務管理機構——全國家庭服務署。2007年，面向養老服務相繼出臺《安度晚年2007-2009》和《高齡互助2007-2012》政策法規，實行嚴格的市場準入政策和評估制度。只有通過家庭服務管理局審核的優秀企業，才有資格進入養老服務領域，養老機構等福利機構所提供的服務由醫療福利機構評估署進行監督；日本是亞洲較早進入老齡社會的國家，也是率先探索醫療康養結合型養老模式的國家，形成了涵蓋住宅、金融、家政服務、器械用品、文化、生活用品等眾多產業的較為完善的養老服務產業鏈。

這些國家社區居家養老服務給我們的啟示主要在于：把政府責任、社會責任和家庭責任統籌整合，整體向養老服務領域布局，保證老年群體充分享受政府、社區、家庭提供的生活照料、醫療康養、精神援助，使處于社會弱勢階層的老年群體能夠享受正常人的物質和文化生活。社區居家養老服務理念在我國已有十幾年的實踐發展歷程。特別是京津滬和珠三角經濟發達地區在社區居家養老服務領域探索早、經驗多，涌現出一批社區居家養老服務新模式。2008年，民政部等十部門在全面總結我國社區居家養老服務經驗基礎上，出臺了《關于全面推進居家養老服務工作的意見》，標志著社區居家養老服務在全國推廣。

二、社區居家養老的服務困境

截至2016年底，我國60周歲及以上人口23 086萬人，占總人口的16.7%；65周歲及以上人口15 003萬人，占總人口的10.8%。[1]全國老齡委預測，自2015年至2035年的20年間，我國人口老齡化將進入快速發展階段，并呈現出三大特征：一是老齡人口增速快，年均增長約1 000萬；二是老齡人口構成占比高，到2035年我國60歲以上人口將占總人口的28.7%；三是特殊老人群體大。我國老年群體高齡化、失能化、空巢化、少子化趨勢加劇，尤其是城鎮空巢、獨居老人數量激增，已成為社區居家養老服務亟待破解的現實課題。目前，我國大中城市老年空巢家庭率已達70%。據國家衛計委發布的《中國家庭發展報告(2015年)》，在對全國31個省(市、區)、321個縣、1 624個村的32 494個家庭進行的調查顯示，其中，空巢老人達老人總數的一半，而獨居老人近10%，僅與配偶居住的老人占比高達41.9%。[2]面對國內人口老齡化現狀，有學者認為，應將養老健康產業加快發展為旅游產品，“候鳥式養老”就取得了一定的成功，為部分老年人帶來了健康。[3]然而，對于大多數老年人，在社區居家養老仍然是當今社會的主流養老模式。在社區居家養老成為主流模式的背景下，特殊老年群體的特定服務需求，特別是健康醫療和突發狀況應急處置方面的需求非常大，暴露出兩個方面突出問題，即制度供給缺失和服務功能弱化，亟須探索政府、市場、家庭三方協作的服務模式。

社區居家養老，是立足家庭、依托社區，以家庭養老為主，以社區服務為輔，向老人提供日常照料、生活護理、特需服務等為主要內容的養老服務模式。受家庭傳統觀念、經濟承受能力和居住環境習慣三方面因素影響，目前，老年群體多選擇社區居家養老形式，老人的日常照料主要依靠自己和家庭成員來提供，城市社區為其提供上門服務和其他日常服務，基本形成了生活照料、醫療保健、文體娛樂為主要內容的社區居家養老服務體系，但是在特殊老年群體特定服務方面還相對薄弱，尤其是突發狀況的應急處置尚缺乏相應的制度安排和服務機制，突出表現為三個方面問題。

(一)新興社區公共服務設施缺乏的普遍性

伴隨城市化的快速推進，大中城市建成區的外延不斷向市郊擴展已成為普遍趨勢。這些新興社區往往注重居民住宅區建設，周邊商業、教育、養老、醫療等配套設施需在3-5年內才能陸續完善，尤其是醫療醫養機構的配置時間可能更長；相對于成熟社區，其公共產品與服務的供給效能較弱，給老年群體居家養老帶來了諸多不便，主要是相關服務的便捷性、應急性嚴重不足。造成這種現象的根本癥結，是城市規劃設計目標與開發商經營目標以及社會養老服務體系構建的公益性目標缺乏有機聯系和整體設計，三者相互脫節，缺乏協調性、整體性、系統性，造成社區居家養老服務的盲點和空白。

(二)應對突發事件缺少高效銜接協作機制

社區老年群體居家養老，社區服務的難點在于高齡獨居和高齡空巢老人，他們年老體弱，子女不在身邊，一旦遇有突發病變或事故，往往缺少及時的對外溝通，加之沒有應急的呼救設施，成為高齡高危老年群體因未能及時搶救而發生意外的主要原因。如2016年8月東南早報報道的福建泉州西郊新村一年內連發三起獨居老人過世多日才被發現的事件，都是因為老人與外界失聯；再如2016年7月重慶市江津區獨居老人摔倒受傷，獨自掙扎兩日后才被鄰居發現報警獲救的事件。此類事件頻發暴露出社區居家養老的深層次問題，特殊老人群體的特需服務急需配套完善，構建應對突發事件的高效銜接協作機制，重點是老人遭遇突發情況能及時呼救報警，社區養老機構和醫療機構快速應急反應，使特殊老年群體與外界聯系渠道暢通，醫療救援方便快捷，形成應急救援快速反應機制，避免和減少事故發生。

(三)實現特殊老人社區居家養老功能的路徑障礙

目前，由于經濟發展差異化、城鄉分割二元化、人口流動常態化、家庭結構小型化等原因，農村留守老人、城市空巢老人、老齡獨居老人、傷殘失能老人、孤寡失獨老人、“候鳥”遷居老人等幾類特殊老人在社區居家養老群體中占有較大比重。[4]特別是我國老齡社會到來具有未富先老、邊富邊老的鮮明特征，造成社區居家養老特殊老人群體特需服務功能實現的路徑障礙。一是信息失靈障礙。特殊老人群體的共同特點是有自己獨特的生活習慣，缺少與外界的聯系溝通，使得他們生活在一個相對封閉的環境中，相應的社區服務難以覆蓋這些人群。二是制度供給障礙。在社區養老服務現行體系中，對特設群體的特需服務尚未形成完善的制度和機制，對多樣化養老需求還沒有完善的供給渠道，這是老人特需服務功能難以實現的主要矛盾。[5]三是銜接配合障礙。根據福利多元主義理論，國家、市場和家庭三者都是養老福利提供方，但三者具有各自的優勢和缺陷，目前社區居家養老最大的難題是三方契合度不高，尤其是市場和家庭養老供給活力不足，能夠提供社會養老服務的機構的數量不足和結構不合理，造成老人群體特需服務短路。只有國家、市場與家庭密切銜接配合，實現優勢互補，才能使社區居家養老實現可持續健康發展，才能確保家庭養老社會化、社會養老福利化。四是理念觀念障礙。主要是孝道文化傳承不夠，志愿中介服務不足，鄰里互助服務淡化等，突出表現為對空巢、獨居老人家庭關愛不夠，有的子女長時間都不登門照料，社區志愿團體發育不足，幫扶活動局限于特定節假日，尚未形成日常化、制度化。

三、針對需求導向的居家養老特定服務模式設計

老齡化背景下的社區居家養老，既是中國特色養老的實踐創新，也是變革傳統理念、傳統模式的制度創新，其鮮明特征是以需求為導向完善養老服務體系，是社會養老領域供給側改革的現實需要和緊迫課題，有效解決這一問題，既是解決社會養老問題的根本大計，也是全面建成小康社會的內在要求。為此，必須在制度設計和供給方式變革上求新突破。

(一)城市規劃設計與養老服務功能銜接

城市規劃設計應充分考慮老齡化社會特點，在開發立項、圖紙設計、建設施工各環節，把社區居家養老配套服務設施作為新社區建設的重要審批標準。在社區開發之前，應與開發商簽訂開發合同，確保養老服務設施健全配套，努力使城市發展目標、開發商經營目標和社區養老目標有機結合，相互兼顧。社區規劃要充分體現老年群體共享發展成果的特殊需求，確保新社區開發有效實現老有所養、老有所樂、老有所依、老有所為的養老服務功能，從而在制度供給上為社區居家養老開通有效途徑。

(二)發揮政府、市場和家庭的合力作用

在經濟新常態下，面對新的經濟形勢和養老服務產業結構調整轉型發展期，應建立政府主導，市場、家庭雙主體，社會資源廣泛參與的社區居家養老服務體系。政府要從頂層設計的高度，謀劃設計社區居家養老政策服務體系和制度安排，發揮引領和督導作用，以公共財政投入為杠桿，整合社會資本向養老服務領域流動，基于社區居家養老未來市場發展需求，確定產業政策體系的構建和開展相關特定服務的具體制度設計，形成以需求為導向的社會化養老服務體系。在更好發揮政府作用的同時，要切實發揮市場配置資源的決定性作用，要結合養老產業規劃，以市場需求為導向，通過需求導向促進養老產業適應經濟新常態。從具體措施上來看，一是要基于養老產業鏈配套需求，確定產業發展重點。二是要基于區域市場和產業價值鏈供給需求，打造養老產業招商吸引力，確定產業化項目建設重點和產業招商路徑，讓多樣化的市場需求成為激發養老產業活力的新動能。[6]家庭作為社會養老的重要主體，不僅要把物質贍養作為養老盡孝的基本方式，更要把精神慰藉和親情溝通作為養老服務的重要內容，要結合國學講堂，通過新聞媒體、報刊網絡加大傳統文化的宣傳，樹立弘揚典型事跡和典型人物，用身邊事教育身邊人，讓尊老敬老、關愛老人成為社會主流風氣，使孝道文化在傳承中轉化為民族精神的優勢基因，從而在理念上引導家庭養老的積極性和創造性。

(三)依據需求導向破解社區居家養老的路徑障礙

要針對社區居家養老服務功能實現的路徑障礙，積極探索行之有效的化解對策。一要破解信息失靈，探索建立特殊老年群體與外界溝通的便捷通道，重點是開發高效的智能呼叫系統和老人定位系統。智能呼叫系統主要是求救子系統和求助子系統。遇有緊急、重大事情，比如突然生病、家中著火等，老人按下求救的紅色SOS(緊急求救信號)按鈕，第三方服務中心客戶端的主界面即出現該客戶的呼叫求救信息列表，中心人員可以在第一時間優先采取救助措施。一般性的求助信息，比如送水送米、電燈壞了、打掃衛生等，甚至是法律咨詢、心理咨詢等，客戶按下綠色求助按鈕，服務中心客戶端的主界面就會出現老人的呼叫求助信息列表，中心人員隨即可安排相應的服務人員進行處理；[7]為盡快確定老人所在方位，可把導航定位系統應用于社區居家養老特殊老年群體。老人定位系統主要用于外出老人迷失方向、突發疾病無法找到老人位置時，老人按呼叫終端緊急按鍵，平臺能迅速找到老人所在的位置，及時開展救助，子女日常也可以主動查詢老人位置。二要破解制度供給障礙。充分發揮政府主導作用，研究制定適應社區居家養老的相應制度和政策體系，使社區居家養老有遵循、有依據、有保障。三要破解銜接配合障礙。要把醫養機構引入社區，對特殊老人開展日常醫療保健，配套相應的護理人員進行專業陪護，生病住院時開展隨床陪護，從精神上為特殊老人減輕心理負擔、緩解精神壓力。要積極培育發展社區非營利組織和義工志愿者隊伍，分工協作對特殊老人進行全天候無盲點照料服務。要搞好社會資源與家庭資源的銜接配合，共同承擔起社區居家養老服務責任。

四、應急處置專項服務的制度供給匹配問題

社區居家養老的最大難題在于突發情況的應急處置，對專業性和及時性的要求很高，破解這一難題的關鍵是在制度安排和政策匹配上形成完善的保障機制。

(一)建立公益性與營利性結合的專門服務機構

老人突發情況發現難，應急處置救援難，除了社區相應服務設施匱乏之外，也與社區養老服務人員短缺息息相關。同時，社區志愿者和義工隊伍人員偏少，專業素養參差不齊，嚴重影響了社區養老服務的質量。扭轉這種局面，必須有針對性地完善基礎設施，在發揮專業養老服務隊伍作用的同時，在社區內培育公益性與營利性結合的專門服務機構。該機構常駐社區，主要針對獨居空巢等特殊老人群體提供一種日常保險式服務，在公安部門備案，與業主簽訂服務協議，約定每年服務購買方支付一定費用，可通過政府購買服務形式，也可由家庭支付。機構為老人配備定位和即時呼叫系統，并通過建立老人檔案分類管理了解社區老人分布和身體狀況，通過信息平臺與老人建立密切聯系，一旦老人在家中發出求助信號，機構人員即可快速趕到老人家，依據協議家中無人應答時可在物業配合下第一時間破門進入，及時對老人進行應急處置，并將其送至專門醫療機構搶救。該機構在日常無突發情況不出險時，可發揮專業隊伍技術專長，對社區志愿者群體進行老年生理學、心理學和護理學等專業知識的培訓，提高其專業服務水平。

(二)建立社區服務機構與醫養機構的銜接溝通機制

社區養老服務機構醫療保健服務功能不足，為彌補這一缺陷應與專業醫養機構建立配套聯動機制，在養老機構和醫療機構的規劃銜接上，要加強民政和衛計部門在審批環節的協作，將醫養結合作為養老機構設立許可的重點行政審批事項，鼓勵在社區周邊依托醫療資源建設養老機構；在醫療部門對醫養結合的管理上，對于養老機構內設醫療機構的，衛計部門應當按照醫療機構管理法規，給予相應扶持，享受養老床位建設和運營補貼。通過社區服務機構和醫養機構合作優勢互補，在醫療、家政、照護、心理等方面實現無縫銜接，促進社區居家養老醫療保健服務功能提升。醫養機構和社區服務機構要按照差異化服務定位，在社區內根據老年群體實際實行市場細分，實行分工合作包容發展，走養老產業集群化的路子，減少市場交易成本，把更多的實惠給接受服務的老人群體。

(三)打造智能化服務平臺構建“互聯網+”社區居家養老服務新模式

結合智慧城市建設，搭建智慧養老服務平臺，利用網絡技術開發多個特定服務模塊，把家庭服務、緊急求助、醫療保健、安全監控、精神慰藉等養老服務內容集成到一個大數據平臺，特定服務可通過社區服務熱線的方式實現，確保老人足不出戶，只需撥通社區服務熱線，即可獲得購物、送餐、家電維修、洗衣、理發、定期探望、生活照料、親情陪伴等服務；此外，以社區為依托、以智慧養老服務平臺為支撐，以智能終端和熱線為紐帶，整合社區養老服務設施、專業服務隊伍和社會資源，重點打造以“緊急呼叫救助、日常居家照料、健康維護服務、檔案分類管理”為內涵的智能居家養老服務網絡，為老年人提供綜合性養老服務，構建智慧養老服務新模式。[8]

智慧養老新模式能夠實現“系統+服務+老人+終端”互聯互通、一鍵對接，其優勢在于，一是有利于發揮平臺對養老服務的技術支撐作用；二是有利于發揮平臺對養老服務資源的整合作用；三是有利于發揮社區居家養老需求導向的針對性。通過智慧養老平臺，在老年人和服務商之間架起便捷橋梁，讓老人隨時可享受到家政、醫療、緊急救助、法律維權、生活照料等專業化、特色化、制度化的服務。

結論

我國社區居家養老服務從理論和實踐層面，在養老制度變遷上需要破解三個問題：第一，切實解決社區居家養老服務制度缺失問題，目前看，已經出臺的社區居家養老規劃和政策，總體上還局限于宏觀指導層面，執行性、操作性不強，需要通過立法形式完善相應的配套措施，增強制度安排的操作性和執行力；第二，針對社區居家養老服務資源配置不均衡，特別是農村社區建設滯后，居家養老制度設計不到位，造成城鄉社區居家養老服務差異大，要結合社會主義新農村建設和農村社會治理結構創新，把養老服務公共資源向農村傾斜，逐步解決養老服務資源配置均等化問題；第三，解決好特殊老年群體突發情況的應急處置問題，充分利用“互聯網+”新模式服務平臺，完善社區居家養老服務供給主體間的協調配合，明確政府、社會機構、家庭在養老服務方面的功能定位，建立功能互補、配套聯動的落實機制，確保社區居家養老服務業健康發展。

[1] 康長坤.2016年我國60周歲及以上老年人口23086萬人 占總人口的16.7%[ EB/OL].(2017-04-06)[2017-04-10].http://www.chinairn.com/news/20170406/163903686.shtml.

[2] 國家衛計委.中國家庭發展報告(2015)[EB/OL].(2015-05-13)[2017-04-10].http://www.rmzxb.com.cn/c/2015-05-13/499347.shtml.

[3] 崔家善.挖掘黑龍江旅游業發展潛力與對策研究[J].知與行，2017，(3)：128.

[4] 李健，石曉燕.養老機構經營與管理[M].南京：南京大學出版社，2015：1-258.

[5] 凌德政.城市社區特殊老人居家養老服務的癥結聚焦與路徑選擇——以合肥市蜀山區為例[J].中共貴州省委黨校學報，2016，(3)：100-106.

[6] Sutton Elizabeth，Dixon-Woods Mary Margaret，Tarrant Carolyn. An ethnographic process evaluation of a quality improvement project to improve transitions of care for older people[J]. BMJ Open，2016，(8)：6.

[7] Gao Y，Su B，Gao F.New Rural Pension System of China: Is it Possible? An Exploratory Study of Feidong County, Anhui Province[J].Journal of Cambridge Studies，2012，(7)：122.

[8] 彭金玉. 實現城市社區老齡服務需求度與滿意度的耦合研究——以南京市X社區為例[J].老齡科學研究，2015，(6)：12-20.