麻醉醫師有三怕

袁赤初

【中圖分類號】R249??????【文獻標識碼】A?????【文章編號】2095-6851（2018）12-003-01

?麻醉醫師在一般人眼中是個神秘的行當，有著令人感到神奇的手段。無論是啼哭不止的嬰兒，還是孔武有力的彪形大漢，他們總能在幾分鐘內使其安然入睡悄無聲息。即使在同行中，他們也似一群戴著面紗的樓蘭美女，有些不可捉摸。外科醫生欽佩他們的理論知識，內科大夫則驚訝于他們的熟練操作。但就這么一群看似無所不能的牛人也有害怕的地方。

一怕大手術

???? 麻醉師們日常普通手術駕輕就熟，信手拈來，一副不可一世的樣子，但遇到大手術就紛紛大叫頭痛了。一般來說麻醉的風險和手術風險密不可分，大手術時間長出血量大，術中變數多，所以風險自然就增加了。有些手術時間較長，術中的生命體征維持，術后復蘇與麻醉并發癥就是要考慮的問題了。有些特殊大手術則整個過程都讓麻醉師們在膽戰心驚中度過。

???? 舉個例子，許多冠心病患者需要做冠脈搭橋手術。一般此類手術是在體外循環下完成。這個過程就是由體外循環機替代心臟的泵血功能，從而使心臟停止跳動，讓術者可以在靜止的心臟上從容操作。在體外循環過程中，麻醉師們可以輕松地開個小差。這個時候是靠著體外循環機來維持生命，可以不要呼吸，不要心跳，不要血壓，甚至連麻醉都可以省了。但體外循環對人的危害是比較大的，轉機過程對紅細胞的破壞會導致圍手術期貧血和出血傾向;長時間低溫和組織缺血缺氧會讓人腦梗，酸中毒，缺血再灌注損傷。于是現在一些醫院就開展不停跳搭橋手術，即在跳動的心臟上吻合血管，避用體外循環過程。這不僅對手術醫師提出更高的要求，對麻醉師來說，更是考驗了。術者在術中對心臟的任何細小觸動，在血壓心率上就是劇烈的變化。

???? 前一秒血壓一直是130/80mmHg，下一秒就掉到 50/30mmHg;眨眼之間心率由 60 次每分變成 30 次每分。麻醉師的心就像患者一樣都要停止了跳動。一般麻醉師在做這個手術時都是站在患者頭前，一邊嚴密監視監護儀，一邊警惕地盯著術者的手。一臺手術做下來就像坐過山車一樣刺激。還有一些大手術，過程可能沒那么驚心動魄，但時間太長頗為煎熬。筆者做過時間最長的手術是胰頭癌根治術，上午九點開始切皮，到最后一針縫合完已是深夜一點。十幾個小時讓整個手術間的人都身心俱疲。

二怕患者高齡體質差

???? 麻醉師們還有一怕就是體質差的患者。這類患者往往有著各自各樣的風險：低體重的怕失血;多病的怕臟器功能不佳;長期服藥的怕與麻醉藥物有關聯效應等。而高齡患者就算此類病人的一個總結了。麻醉師們都有一個共識，那就是寧麻小不麻老。兒童一般不會有慢性疾病，體質較好。老年患者就不同了，高血壓糖尿病冠心病老慢支等慢性疾病就不提了，還有許多退行性病變如腔隙性腦梗，腦萎縮，低蛋白血癥，骨質疏松等。完全就是一本活著的內科書。

???? 例如，現在許多老年患者因骨質疏松而容易導致股骨頭壞死。這種手術以往是采用全身麻醉，麻藥一推，維持生命體征就是麻醉師的工作了，歷經千辛萬苦完成了手術，術后卻麻煩了。許多老年患者有肺部感染，或是老慢支術后呼吸功能難以恢復，于是術后一周甚至更長時間難以拔管。有的還因為術中低血壓而出現術后認知障礙、焦慮、譫妄、人格變化、記憶受損。于是現在老年患者下腹以下手術首選半身麻醉即椎管內麻醉，但這也并非易事。首先，許多骨折患者都是強迫體位，老老實實躺著還疼得要命。而我們卻要求他們側臥彎腰。其次，許多老年退行性病變會使其椎間隙變窄，棘上韌帶鈣化，讓麻醉師們操作很難處理，常常搞得大家焦頭爛額苦不堪言。

三怕胖

???? 胖子對麻醉師而言簡直就是天敵。在麻醉師所掌握的十八般武藝中，胖子全是克星。不夸張地說，麻醉師們的操作技能水平就在胖子身上能體現得出高低。麻醉師的主要操作一是插管二是穿刺。 插管是麻醉師的救命法寶，任何情況下將氣管導管插入氣管內，麻醉師們就可以松一口氣。插管過程就是將喉鏡放入嘴中，挑開會厭暴露聲門，然后將氣管導管由聲門插入。但并非說的那么簡單，除去特殊如燒傷瘢痕，氣道損傷的患者，胖子就算最麻煩的。胖子一般頭大脖子粗，提喉鏡的左手就會費力許多，然后胖子的大舌頭會影響視野，過高的聲門又會使得聲門暴露困難。一般這個時候，麻醉師們就會心頭一緊，大叫不妙了。如果碰到要做胸科手術要求插更粗的雙腔氣管導管，那簡直就是夢魘了。穿刺也不簡單。穿刺包括做下腹部以下手術的椎管內穿刺，做上肢手術的臂叢神經穿刺，還有某些疼痛治療的椎旁神經穿刺、坐骨神經穿刺等，最后一種就是血管穿刺。

???? 這些穿刺都需要一些體表標志來定位。如椎管內穿刺需要摸清楚相鄰兩個棘突。正常人是很清晰的，但胖子就是例外。筆者曾經治療過一患者。一退役女鉛球運動員行剖宮產手術，體重270 斤，全身上下硬是沒摸到一塊骨頭，望著手術床上小山似的身軀，我陷入沉思。然后在全科人的幫助下，費了九牛二虎之力才穿刺成功。患者叫苦不已，我也是滿頭大汗。除了操作上的困難，還有其他方面也是挑戰：全麻藥物中有些會在脂肪里形成二次分布，對麻醉誘導和術后復蘇會有影響;門診無痛手術檢查時，麻藥會加重胖子的呼吸抑制。

???? 隨著醫療技術的發展，新的器械、藥物越來越多，麻醉師們的水平也不斷進步，相信慢慢地麻醉師們不再害怕，而是信心滿滿地迎接挑戰。