經皮氣管切開術在ICU重癥腦卒中患者中的臨床應用探討

徐斌強

蘇州市吳江區第一人民醫院重癥醫學科，江蘇蘇州 215200

進入ICU的重癥腦卒中患者普遍存在呼吸功能障礙，需要盡早進行人工氣道的開通。目前臨床上常用的人工氣道方式包括傳統氣管切開術、經皮氣管切開術[1]。其中傳統氣管切開術對患者的創傷比較大，并且容易出現各種不良反應[2]。既往采用的傳統氣管切開術整個操作過程比較復雜，并且需要較長的操作時間，對于目前臨床上推薦的早期實現人工氣道的建立這一理念相背離。而采用經皮氣管切開術，其切口小，因此對患者切開周圍組織的破壞程度小，相應的出血量小，切口愈合的時間更短。該次研究擬納入73例ICU重癥腦卒中患者于2017年9月—2018年6月期間開展臨床分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的73例ICU重癥腦卒中患者作為研究對象，采用隨機分組的方式進行分組。對照組36例，有男性患者20例，有女性患者16例，患者的年齡范圍在61～87歲之間，平均年齡（70.91±5.71）歲。觀察組37例，有男性患者18例，有女性患者19例，患者的年齡范圍在63～84歲之間，平均年齡（69.97±5.82）歲。咨詢和記錄患者的信息資料，比較患者的性別、年齡等，確定組間數據差異無統計學意義 （P＞0.05）。納入該次研究的所有患者均充分、全面了解該研究相關情況，并且該研究得到該院倫理委員會的批準與認可。

（1）納入標準：①結合臨床表現、影像學檢查等確診符合《神經病學》[3]中關于重癥腦卒中的診斷標準；②第一次發病。

（2）排除標準：①入院48 h后出現腦疝者；②家屬放棄搶救者；③合并血液系統、凝血系統障礙者；④短頸（頸周＞46 cm，環狀軟骨至胸骨上切際＜2.5 cm）、肥胖、甲狀腺腺體及峽部肥大、進步軟組織感染者；⑤切開部位存在搏動性血管、局部惡性腫瘤、氣管切開史、頸部區域4周內有放療史。

1.2 方法

對照組采用傳統氣管切開術：在確保氣管處于正中位的基礎上于胸骨上窩與環狀肋骨間局麻后縱行或橫行做一切口，將氣管前壁暴露出來，于直視下切開1～2個氣管軟骨環，緩慢放入氣管切開導管。將氣管導管穩妥固定。

觀察組：于開展前檢查氣切組套，檢查氣囊是否漏氣，確定套管關心可實現自由移動，確定無誤后將囊完全消氣，再將套管固定翼扣好。檢查引導鋼絲是否可只有通過擴張鉗和套管管芯。采用經皮氣管切開術：于患者的第2、3氣管軟骨間隙局麻后橫行切開皮膚1.0～2.0 cm，使用注射器抽取2 mL生理鹽水，并使用穿刺套管針在穿刺點與皮膚呈45°～60°進針，將套管送入到氣管內，將穿刺針拔出。再使用注射器抽吸導管，將導數送入氣管內，撤出套管。利用皮膚擴張管擴張皮膚、皮下組織和氣管前壁，使用擴張鉗柔和鈍性擴張氣管前壁，重復上述操作直到氣管前壁的開口可以容納合適的氣管切開導管，然后撤出擴張鉗，固定好氣管導管后對氣囊充氣。

1.3 觀察指標

記錄與對比兩組切口大小、切口愈合時間，采用APACHEⅡ評分[4]對患者治療前后進行評估，總分0～71分，分數越高表示病情越重。對比兩組不良反應發生率，包括切口出血、切口感染、套管脫出、皮下其中、氣胸。

1.4 統計方法

借助SPSS 21.0統計學軟件對組間數據差異進行檢驗，其中[n（%）]表示計數資料，組間、組內相關資料的比較應用χ2檢驗方式，計量資料應用（±s），組間比較檢驗方式為t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組切口大小、切口愈合時間、APACHEⅡ評分

對照組切口大小、切口愈合時間長于觀察組，差異有統計學意義（t=8.041、7.032，P＜0.05）；比較 APACHE Ⅱ評分變化情況，兩組治療前APACHEⅡ評分差異無統計學意義（t=0.669，P＞0.05）；經治療，觀察后 APACHE Ⅱ評分降低幅度大于對照組，差異有統計學意義 （t=7.015，P＜0.05）。 見表 1。

表1 對比兩組切口大小、切口愈合時間、APACHEⅡ評分（±s）

表1 對比兩組切口大小、切口愈合時間、APACHEⅡ評分（±s）

組別 切口大小（cm） 切口愈合時間（d）APACHEⅡ評分治療前 治療后t值 P值對照組（n=36）觀察組（n=37）t值P值4.31±1.43 1.51±0.24 8.041＜0.05 4.97±1.99 3.01±1.11 7.032＜0.05 14.85±5.22 15.01±4.99 0.669＞0.05 9.84±3.76 6.52±2.49 7.015＜0.05 4.002 8.014＜0.05＜0.05

2.2 對比兩組不良反應發生率

對照組不良反應發生率25.0%明顯高于觀察組5.41%，差異有統計學意義（χ2=8.044，P＜0.05）。 見表 2。

表2 對比兩組不良反應發生率

3 討論

臨床上針對重癥腦卒中患者的搶救，需要盡可能盡早開始，降低腦細胞組織的不可逆損傷程度，降低病死率和致殘率[5-6]。其中實現早期、快速建立人工氣道，緩解患者呼吸功能障礙十分重要。

既往采用的傳統氣管切開術整個操作過程比較復雜，并且需要較長的操作時間，對于目前臨床上推薦的早期實現人工氣道的建立這一理念相背離。而采用經皮氣管切開術，其切口小，因此對患者切開周圍組織的破壞程度小，相應的出血量小，切口愈合的時間更短。該次研究結果顯示，對照組切口大小、切口愈合時間長于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）；比較APACHEⅡ評分變化情況，兩組治療前APACHEⅡ評分差異無統計學意義（P＞0.05）；經治療，觀察后APACHEⅡ評分降低幅度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。臨床有研究顯示，針對ICU急危重癥合并感染的患者，經口活鼻氣管插管超過4 h其超過90%的患者氣管會出現受損導致潰瘍[7]。特別重癥腦卒中患者這類需要長時間接受呼吸機輔助呼吸或者氣管插管的患者而言，實現早期氣管切開術十分重要。

經皮氣管切開術分為Blue Rhino技術、Griggs技術、Perc Twist技術、Fantonis技術等，利用經皮氣管切開術，可實現床邊進行，十分適合ICU腦卒中這類危重癥患者的床邊操作。整個過程創傷小；不需要逐層切開、止血、確認解剖關系，并發癥少，發生感染的幾率低。經皮氣管切開術在以Seldinger血管穿刺技術為原理，整個操作過程簡單，快速、安全性高，在操作過程中只需要利用一個小切口將氣管導管插入，大大提高了整個操作的安全性[8]。本次研究中，對照組不良反應發生率25.0%明顯高于觀察組5.41%，差異有統計學意義（P＜0.05）。臨床有研究顯示經皮氣管切開術可有效開放氣道，確保患者呼吸，有效降低低氧血癥的發生率，提高患者存活率[9]。在黃建[10]的研究中，采用常規氣管切開（T）組、經皮氣管旋切術（PDT）組，2組患者的BISmean和GCSmean差異無統計學意義 （P＞0.05），但 PDT 組的 BIS 波動范圍低于 T 組 （P＜0.05），且mRS預后優于T組，手術過程丙泊酚用量、手術時間、術中出血量、切口大小等方面，PDT 組優于 T 組（P＜0.05），可以發現采用經皮擴張氣管切開術比常規氣管切開術有著良好預后。在經皮氣管切開術中僅對患者的頸部及氣管前壁實現鈍性分離，基本上不需要采用止血措施就可以完成。另外，經皮氣管切開術也不需要專職呼吸師、麻醉師、外科醫生，臨床適用性明顯。比起經喉插管而言，可避免對患者造成不適以及遠期并發癥。比起氣管插管，經皮氣管切開術其鎮靜需求更小，患者的感覺更舒適，可有效降低因長期插管導致的喉部損傷風險，因可降低氣道阻力可有效減輕呼吸做功，可輔助患者盡早脫機，縮短在ICU的住院時間。值得注意的是，氣切導管術后48 h內不可更換導管，氣囊壓力要控制在15～20 cmH2O之間，未避免蜂窩哦組織炎、皮膚破裂的出現，造瘺口需要每間隔8 h進行消毒清潔，每24 h需要調整固定帶1次，每個月更換1次氣管切開套管。

綜上所述，針對ICU重癥腦卒中患者采用經皮氣管切開術可實現小切口插入，縮短切口愈合時間，安全性良好，值得臨床應用與推廣。