重型顱腦損傷的綜合護(hù)理效果探討

趙云華灌云縣人民醫(yī)院急診科，江蘇灌云 222200

重型腦損傷主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6 h以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性指征，有明顯生命體征改變，Glasgow昏迷評分3～7分[1]。該病發(fā)病急，病情危重復(fù)雜，常合并多部位損傷，尤其合并胸、腹內(nèi)臟損傷，是各種外傷中最嚴(yán)重的損傷，是致死的主要原因，搶救不及時會導(dǎo)致腦部細(xì)胞出現(xiàn)不可逆損傷，致殘率及病死率高。因此，正確、及時、有效的院前急救綜合護(hù)理措施對降低重型腦損傷致殘率及病死率、改善預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量具有重要意義[2]。筆者所在急診科于2017年1—6月對重型顱腦損傷患者采取綜合護(hù)理措施，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將134例符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組67例。該研究經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)，并征得患者及其家屬知情同意。觀察組：男 46 例，女 21 例；年齡 1～84 歲，平均（42.18±21.940）歲；損傷類型：腦挫傷25例、顱底骨折21例、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)下出血11例、腦血腫8例、創(chuàng)傷性硬膜外血腫和創(chuàng)傷性硬膜下血腫各1例；致傷原因車禍42例、跌倒 25 例；GOS 評分平均（3.76±0.740）分。 對照組：男 49 例，女 18 例；年齡 1～84 歲，平均（42.78±22.466）歲；損傷類型：腦挫傷24例、顱底骨折20例、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)下出血11例、腦血腫9例、創(chuàng)傷性硬膜外血腫2例、創(chuàng)傷性硬膜下血腫1例；致傷原因車禍44例、跌倒 23 例；GOS 評分平均（3.79±0.749）分。 兩組患者性別、年齡、損傷類型、致傷原因、GOS評分等基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對照組實施外科常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，實施綜合護(hù)理措施，具體護(hù)理方法如下。

1.2.1 啟動綠色通道，做好接診工作 急診護(hù)士是急診綠色通道大門的開啟者，要有敏銳的觀察判斷能力和嫻熟的急救技能，應(yīng)在第一時間對患者病情迅速進(jìn)行評估，并對患者進(jìn)行準(zhǔn)確分診，為患者贏取救治時間，保證第一護(hù)理環(huán)節(jié)的暢通。

1.2.2 建立靜脈通路，做好術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前開通兩條靜脈通路：一條靜脈通路按醫(yī)囑快速輸入20%甘露醇、速尿靜脈推注，以降低顱內(nèi)壓力（ICP）；另一條靜脈通路輸入氯化鈉高滲液、適量平衡鹽溶液、膠體液以提高腦灌注壓力(CPP)。適當(dāng)控制輸液速度，以防循環(huán)負(fù)荷加大而加重腦水腫或引起急性肺水腫[3]。開放性傷口予紗布、繃帶加壓包扎止血，適當(dāng)使用止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

1.2.3 及時開放氣道，保持呼吸通暢 判斷患者呼吸道有無分泌物，患者嘔吐時應(yīng)將其頭偏向一側(cè)，并及時吸凈口鼻內(nèi)分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢，床旁預(yù)備簡易呼吸器及氣管插管用物，預(yù)見性做好氣管切開術(shù)前準(zhǔn)備工作。

1.2.4 嚴(yán)密觀察病情，做好對癥搶救 嚴(yán)密觀察患者的GCS、神志、瞳孔、血壓、脈搏、意識、呼吸、顱內(nèi)高壓體征及四肢活動的變化，如有異常立即報告給經(jīng)治醫(yī)生。同時注意保暖；盡早保留導(dǎo)尿，防止因尿潴留患者躁動，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；防止尿濕床墊、壓瘡及低體溫發(fā)生；記錄出入量，觀察有效循環(huán)量，及時發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，為經(jīng)治醫(yī)生準(zhǔn)確調(diào)整治療措施、對癥搶救提供科學(xué)依據(jù)。

1.2.5 各科協(xié)調(diào)配合，保證及時救治 重型顱腦損傷常合并多發(fā)傷，病情隨時有可能加重，傷情救治涉及急診科、外科、手術(shù)室、影像科、血庫等多個科室，因此相關(guān)科室要密切配合、協(xié)助治療，搶救護(hù)士配合醫(yī)生做好各科協(xié)調(diào)及準(zhǔn)備工作，爭分奪秒，保證患者得到及時救治。

1.2.6 做好心理護(hù)理，爭取醫(yī)患配合 重型顱腦損傷病情危急，患者家屬有緊張、恐懼的心理，因此醫(yī)護(hù)人員在做好患者搶救的同時，加強(qiáng)與患者家屬溝通，提高家屬配合醫(yī)護(hù)依從性。患者清醒后要及時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.2.7 做好康復(fù)指導(dǎo)，避免誘發(fā)因素 在院康復(fù)護(hù)理有助于全面落實各種治療措施，并降低治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生。出院后，囑咐患者定期隨訪，合理飲食，保證充足的睡眠，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行運動，降低致殘率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 格拉斯哥（GOS）評分 評價標(biāo)準(zhǔn)[3]：良好，5分；輕殘，4分；重殘，3分；植物狀態(tài)，2分；死亡，1分。 以GOS≥4分為恢復(fù)良好，GOS≤3分為恢復(fù)較差。

1.3.2 護(hù)理滿意度 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷對患者進(jìn)行一對一調(diào)查，分為非常滿意、滿意和不滿意3個等級，滿意率以非常滿意＋滿意計算。

1.4 統(tǒng)計方法

使用Excel 2007和SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料（±s）表示，運用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料[n（%）]表示，運用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GOS評分

干預(yù)后，觀察組和對照組的GOS評分 [(4.54±0.586)分、(4.21±0.789)分]均高于干預(yù)前[(3.76±0.740)分、(3.79±0.749)分］，且觀察組高于對照組（t=2.735，P=0.007）。觀察組和對照組預(yù)后恢復(fù)良好率分別為95.52%（64/67）、85.07%（57/67）， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.174，P=0.041)，見表 1。

表1 兩組患者GOS評分及預(yù)后情況

2.2 對護(hù)理服務(wù)工作滿意度

觀察組和對照組對護(hù)理服務(wù)工作滿意率分別為92.54%（62/67）和 79.10%（53/67），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.968，P=0.026)，見表 2。

表2 兩組患者對護(hù)理服務(wù)工作滿意情況[n（%）]

3 討論

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通運輸業(yè)發(fā)生著突飛猛進(jìn)的變化，交通事故發(fā)生率和交通事故導(dǎo)致的重型顱腦損傷也隨之逐年增加。重型顱腦損傷多有嚴(yán)重合并癥，病情危重且復(fù)雜，住院時間較長，治療費用和預(yù)后致死率和致殘率較高[4-5]，因此在重型顱腦損傷救治中應(yīng)做好及時、準(zhǔn)確、綜合的搶救方案。

3.1 重型顱腦損傷搶救時間必須及時

時間是救治重型顱腦損傷的第一要素[5]。顱腦損傷后1 h內(nèi)是搶救傷員的最佳時機(jī)，即所謂的“黃金1小時，我國顱腦損傷診斷和救治時間與國際上的“黃金 1小時”相差甚遠(yuǎn)[6]”。救治急性重型顱腦損傷患者，要樹立時間就是生命的理念，必須分秒必爭，做好院前急救到院內(nèi)診斷與救治的無縫對接，提高每個急救環(huán)節(jié)的救治效率，這樣才能患者贏得救治時間，為患者的康復(fù)創(chuàng)造條件，降低致死率和致殘率。

3.2 重型顱腦損傷搶救措施必須準(zhǔn)確

外科治療特別是早期及時清除顱內(nèi)血腫對重型顱腦損傷預(yù)后起重要作用。在救治過程中，要突出“早、急、快、準(zhǔn)”，通暢呼吸道、充分氧氣、穩(wěn)定循環(huán)是救治患者的關(guān)鍵[7]。正確判斷病情，保持呼吸道通暢，快速建立靜脈通路，及時準(zhǔn)確給予脫水藥、利尿藥等藥物治療（除明顯休克外）降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止腦疝發(fā)生。細(xì)致、動態(tài)地觀察潛意識、瞳孔及生命體征的變化，能提高搶救成功率，降低死亡率和傷殘率[8]。

3.3 重型顱腦損傷搶救措施必須綜合

綜合措施主要包括心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)和出院后的康復(fù)鍛煉，心理護(hù)理可以解除患者及其家屬心理顧慮而積極配合治療，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)依從性，康復(fù)指導(dǎo)可以有效降低致殘率。

該研究顯示實施綜合護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者GOS評分和預(yù)后恢復(fù)良好率較對照組患者均顯著提高，對護(hù)理服務(wù)的滿意率為92.54%，而對照組患者對護(hù)理服務(wù)的滿意率僅為79.10%，與曹小艷、陳淑麗等學(xué)者研究結(jié)果 （觀察組和對照組護(hù)理滿意度分別為98.15%和75.93%）基本一致[9-10]。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者實施綜合護(hù)理干預(yù)可有效提高搶救成功率，降低死亡率，改善預(yù)后，同時提高患者對護(hù)理服務(wù)的評價，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。