超聲內鏡指導下內鏡下黏膜切除術與黏膜下剝離術治療結直腸黏膜下腫瘤的療效觀察

楊立東　李曙暉

【摘 要】目的：探討超聲內鏡指導下內鏡下黏膜切除術（EMR）及內鏡下黏膜剝離術（ESD）對結直腸黏膜下腫瘤中的治療效果及安全性。方法：結直腸黏膜下腫瘤患者60例，其中行EMR術者32例（EMR組）與行ESD術者28例（ESD組），比較兩組結直腸黏膜下腫瘤的完全切除率、切除病變平均直徑、手術時間、并發癥及復發率。結果：術后隨訪6～12個月，EMR及ESD組均未發現復發及遠處轉移。結論：ESD組切除病變平均直徑明顯大于EMR組，但EMR組手術時間短、操作過程簡單、并發癥少，完全切除率和術后遠期隨訪結果同ESD無明顯差異，是一種內鏡下治療直結腸黏膜下腫瘤的一種安全、有效的方法。

【關鍵詞】結直腸黏膜下腫瘤；超聲內鏡；內鏡下黏膜切除術

【中圖分類號】R735.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）23--01

結直腸黏膜下腫瘤患者臨床上多無顯性癥狀，通常在結腸鏡檢查時發現。本研究回顧性分析近年應用EMR及ESD治療結直腸黏膜下腫瘤的病例資料，旨在探討超聲內鏡指導下兩種內鏡下治療方式在結直腸黏膜下腫瘤中的治療效果及安全性。現報告如下：

1資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月-2018年3月在山東省海陽市中醫醫院和山東省滕州市中心人民醫院內鏡中心行結腸鏡檢查發現的結直腸黏膜下腫瘤患者60例，男性33例，女性27例，年齡21-73歲，平均54歲。EMR治療32例（EMR組），行ESD治療例28（ESD組）。兩組術前患者均簽署知情同意書，告知可能的風險及效益。

1.2方法

1.2.1 術前準備 完善術前檢查，均行超聲內鏡、血常規、凝血功能、血型檢查，常規備血，術前一周停用抗血小板藥物。手術當天應用硫酸鎂清理腸道，禁用甘露醇導瀉。患者取左側側臥位，均應用丙泊酚注射液行靜脈麻醉，給予吸氧、心電監測等，監測患者生命體征。

1.2.2 手術方法及術后處理 EMR手術步驟：突出腔內的粘膜下腫瘤，使用標準息肉切除圈套器圈套瘤體后直接切術；隆起不明顯的粘膜下腫瘤，粘膜下注射后切開瘤體邊緣，30W混合電流套扎切除或逐步剝離切除瘤體。術后觀察創面有無殘留，對創面滲血者生理鹽水沖洗后熱止血鉗電凝止血，術后標本送檢病理。ESD手術步驟：內鏡下應用Dual刀標記病變范圍，病變黏膜下注射透明質酸或美藍，確定病變抬舉征陽性，環周切開后進行黏膜下剝離，術中用dual刀電凝或者熱活檢鉗等對創面出血點進行處理，剝離整個隆起病變后觀察創面有無穿孔及出血，穿孔可用金屬夾夾閉或配合尼龍繩進行荷包縫合，出血處理同術中處理。術后第一天禁食，第2天改為流質飲食。

1.2.3 觀察指標 比較兩組患者發病年齡、性別比例；比較黏膜下腫瘤完全切除率和切除病變的平均最大直徑、手術時間；觀察手術切除相關并發癥（術中穿孔、術中創面嚴重出血、術后延遲出血等）發生情況，隨訪觀察術后有無結直腸黏膜下腫瘤的復發及遠處轉移。

1.3 統計學分析 應用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用校正的χ2檢驗，p<0.05為有差異統計學意義。

2 結果

2.1 完全切除率 完全切除是指切除標本的病灶邊緣與切除斷端最短距離超過2mm，水平切緣和垂直切緣未見病灶累及。EMR組完全切除率93.75%（30/32），ESD組完全切除率96.4%（27/28），兩組比較無統計學意義（χ2=0.08，p>0.05）。

2.2 手術時間 EMR平均手術時間明顯少于ESD組（19.4±4.1vs35.2±4.5min，p<0.01）。

2.3 并發癥發生情況 EMR組穿孔率明顯低于ESD組（0vs7.14%，χ2=7.24，p<0.05）；EMR組術中嚴重出血率明顯低于ESD組（3.1vs10.7%，χ2=5.89，p<0.05）；兩治療組術后均未見延遲性出血。

3 討論

現在隨著內鏡技術發展及新的內鏡下治療器械的出現，內鏡下切除治療成為結直腸黏膜下腫瘤新的微創治療方案[1]。與外科手術及腹腔鏡下治療SMTs相比，內鏡下治療具有創傷小、手術時間短、術后恢復快及并發癥少等優勢。目前對于腔內生長為主的較小的黏膜下腫瘤，內鏡下治療已經取代外科手術。而內鏡下切除前明確SMTs來源層次是選擇合適的內鏡下切除方式和提高治療成功率的關鍵因素，超聲內鏡（EUS）因其高敏感性和特異性目前被認為是檢測和診斷SMTs最準確的方法，尤其是直徑小于0.5cm黏膜下腫瘤[2]，20MHz的小探頭EUS在診斷結直腸SMTs總體準確率達到了96.1%[3]，可以準確提供SMTs的大小、深度、起源層次、血供情況、潛在惡變可能性及外膜延伸等信息，可以鑒別黏膜下隆起是否由消化道管壁外壓迫所致壓跡，必要時可通過細針穿刺（FNA）獲取組織病理學。因此，SMTs內鏡切除前常規EUS檢查是必要的。

綜上所述，我們認為直結腸SMTs內鏡下切除前常規進行高頻小探頭EUS檢查是十分必要的，直徑小于15mm的起源于黏膜肌層及黏膜下層的結直腸SMTs行ESD及EMR治療是安全有效的，EMR更因其學習曲線短及操作的簡易性，值得廣泛推廣，尤其適合基層醫院開展。對于向腔內生長起源于結直腸固有肌層的較大SMTs，目前一般優先選擇ESD、黏膜下腫瘤挖除術（ESE）等治療，而腔外生長的結直腸SMTs則可采取內鏡下腸壁全層切除術及腹腔鏡消化內鏡聯合切除術等治療。

參考文獻

余細球，劉錦濤，侯華軍， 等.高頻超聲小探頭輔助內鏡下粘膜切除術治療微小直腸類癌的回顧性分析[J].中國現代手術學雜志，2010，（1）：24-27.

任春蓉，孫曉濱，史維， 等.內鏡黏膜下剝離術治療消化道黏膜下腫瘤43例分析[J].實用醫院臨床雜志，2015，（5）：172-173，174.

蘇魯，王偉，潘洪珍， 等.食管粘膜下腫瘤的內鏡下切除術[J].中國熱帶醫學，2008，（9）：1531-1535.