內鏡下治療結腸憩室一例

楊金芳　莫麗蓉　田永剛　楊玲　白飛虎

【中圖分類號】R656 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）23--01

1 一般資料

患者男，57歲，因“腹痛、腹脹、腹瀉半年余”入院，半年前無明顯誘因出現下腹隱痛，伴腹脹、腹瀉，約4-5次/日，大便有白色粘液，且伴大便次數不規律，此半年期間多次就診于當地醫院肛腸科，行結腸鏡檢查：升結腸息肉（已鉗除）；結腸多發憩室。予以抑酸、補液、解痙、調節腸道菌群等對癥治療后上述癥狀未見明顯好轉。此次患者感上述腹痛、腹瀉癥狀較前加重，遂再次就診于我院消化內科，行電子結腸鏡示：結腸多發憩室并糞石嵌頓 結腸多發息肉；內痔（見圖1、圖2）。

2 治療方法

入院后給予抑酸、補液、止瀉、保護粘膜、息肉鉗除等對癥治療。患者既往有冠心病、高血壓病史，均未規律診治。入院查體：生命體征平穩，腹軟，左腹部壓痛可疑陽性，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，余未見陽性體征。入院查血常規、尿常規、生化、凝血、腫瘤標志物、心肌酶、心鈉素等均未見異常，由我院經驗豐富的內鏡醫師行內鏡下治療。術中保持視野清晰，病灶暴露要充分，對病情要有充分評估，判斷是否適合鈦夾治療，然后根據憩室大小、形態選擇合適鈦夾進行恰當治療。器械選擇日本奧林巴斯（Olympus）HX-5LR-I 可旋轉式金屬鈦夾釋放器，以及MD850 型金屬鈦夾，治療過程中對準憩室實行夾閉，夾閉鈦夾時注意調整鈦夾開放尺度、方向。操作步驟：鈦夾經釋放器送到內鏡前端（注意鈦夾前方要留有適當空間），先打開鈦夾，根據病灶形態分布調整鈦夾開口方向，對準憩室輕輕將鈦夾按向憩室并輕微加壓，同時按吸引旋鈕進行適當吸引，然后拉動手柄，鈦夾把憩室附近組織夾緊閉合，術程順利，術后患者無不適癥狀，于術后6天出院，院外患者腹部不適癥狀消失，術后3月復查結腸鏡恢復良好（見圖4）。

3. 討論

1.結腸憩室：指結腸腸壁肌層缺損，結腸粘膜經此處向外突出形成囊狀結構。結腸中存在多個憩室則稱為結腸憩室病。據報道，年齡>60歲發病率是<50歲發病率的2～3 倍[1]。其原因可能是老年人腸壁彈性降低、 順應性和調節壓力能力下降，易發生憩室。近年來隨著我國老齡化人口的增加，以及電子結腸鏡的普及，結腸憩室的檢出率逐年上升，60歲以上的患者占發病人數的 64.3%，說明該病好發于老年人[2]。我國結腸憩室的發病率低于歐美國家，且好發部位與性別比亦與歐美國家截然不同[3]，原因不明，有人認為與高纖維飲食有關，也有人認為與種族遺 傳有關，鑒于結腸憩室多發于老年，表明老年退行性變為發病的重要原因[4]。80%--85%的憩室病無任何癥狀，常見的腹部癥狀是左髂窩或下腹部間歇性疼痛、腹脹、排便不規則、黏液便、里急后重、體重減輕或食欲減退等，查體通常無陽性發現，電子腸鏡可清楚發現憩室，結腸鏡可準確地診斷結腸憩室已經得到了國內外專家的認同 ，進行充分腸道準備后，我們認為正確的內鏡操作是提高本病診斷率的關鍵。結腸憩室病易反復發作，且易并發穿孔、出血、梗阻、瘺管形成等并發癥，對于無癥狀的結腸憩室病一般無需治療，而對于有癥狀的結腸憩室病首選內科治療。內科治療無效時應用外科手術治療。但近年來隨著內鏡技術水平的不斷提高、發展，經驗的不斷積累，內鏡技術在廣度和深度上正在飛速發展，內鏡下治療在很大程度上得到了大量的應用，內鏡下鈦夾在其中起了重要的作用。目前內鏡下鈦夾治療憩室的治療效果已取得了很好的效果用鈦夾夾閉憩室其價格較適合我國情況，改進其生產工藝后在一定時期內有其實用價值。在內鏡操作過程中應重視以下幾點[5]：（1）一般在腸鏡操作中重視退鏡時對全結腸征象進行觀察， 但我們發現進鏡時的觀察更有利于發現結腸憩室 ，因結腸憩室表現為圓形或卵圓形開口，且直徑一般小于10 mm，這些憩室由于結腸節段性收縮， 可被黏膜皺襞所掩蓋， 當進鏡時少量注氣， 腸內壓力增大可使憩室開口可由半閉合狀態改為半開放狀態 ，有利于憩室的觀察。退鏡時由于黏膜皺襞收縮或憩室口不能張開 ，無法充盈 ，使憩室不易發現。（2）憩室并發憩室炎的患者 ，表現局部腸壁黏膜充血水腫明顯 ，注意憩室內有糞石嵌頓可能性大 ，鏡下表現憩室口常被糞石填塞或突出黏膜表面 ，觸之較硬 ，經內鏡下取 出糞石后發現一般憩室口小腔大， 周邊黏膜水腫。（3）重視腸道憩室的其它形式的表現。（4）特別注意老年患者有無腸道憩室的可能。綜上所述，該患者反復出現消化道癥狀，經內科治療無效，通過結腸鏡檢查發現結腸憩室，在內鏡下鈦夾夾閉憩室治療。

2.總之，金屬鈦夾治療憩室、消化道活動性出血、胃腸道息肉治療等方面安全、可靠，操作簡便，組織損傷小，并發癥少，僅個別報道有穿孔發生，設備要求不高，適合基層醫院開展，值得臨床推廣應用。但應用鈦夾時還應掌握操作技巧。鈦夾通常在1～3 周自行脫落，不需特殊處理，可隨糞便排出體外，無不良反應，無過敏反應[6]。應用金屬鈦夾過程中要嚴格掌握禁忌證，胃腸道黏膜彌漫性廣泛滲血、食管或者胃底靜脈曲破裂出血、惡性潰瘍出血、出血部位周邊組織質硬或質脆等均為金屬夾的禁忌證[7]。結合患者癥狀及內鏡下表現，在內窺鏡下鈦夾夾閉憩室后患者上述癥狀緩解，隨訪未訴不適。隨著內鏡技術的快速發展，鈦夾應用在臨床以后，內鏡下金屬鈦夾治療憩室、消化道出血等疾病的治愈率大大提高，不但減少了患者外科手術比例，而且減輕了患者的痛苦，降低了患者費用，大大提高了患者生活質量。在臨床上得到了廣泛的應用。

參考文獻

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