糖尿病足合并感染患者細菌譜分析及治療對策研究

程俊文　權金星　何軍儒　景金花

【摘 要】目的：通過對糖尿病足合并感染患者的細菌譜分析，了解細菌譜構成及藥物敏感率，制定合理有效的治療策略。方法：收集2014年6月-2018年6月在酒泉市人民醫院內分泌科住院治療的116例糖尿病足病患者臨床資料，對局部分泌物培養分離的病原菌分布及藥敏情況進行分析總結。結果：116例患者中共有84例（72.4%）分離出病原菌92株，包括革蘭氏陽性（G+）菌57株（61.96%），革蘭陰性（G一）菌35株（38.04%）。檢出混合感染菌株6例，均為潰瘍較深的創面（wagner3-4級）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA菌）9株（9.78%）、多重耐藥大腸埃希菌1株（1.09%）。其中G+菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及糞腸球菌為主。葡萄球菌屬對利奈唑胺、復方新諾明、萬古霉素、環丙沙星等敏感，對青霉素、紅霉素、苯唑西林耐藥率較高，G一菌以腸桿菌科為主，主要有大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌；腸桿菌科對美洛培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟的敏感性較好，對氨曲南、丁胺卡那等耐藥率較高。結論：糖尿病足局部細菌感染病原菌復雜，對于感染表淺、發病較短的患者仍就以G+菌（葡萄球菌屬）為主，而病情復雜且感染較重者以G-桿菌（大腸埃希菌、陰溝腸桿菌）或混合性感染（金黃色葡萄球菌合并大腸埃希菌或糞腸球菌）為主。相對于萬古霉素、亞胺培南、美洛培南、利奈唑胺等藥物的抗菌活性較高，但青霉素及一、二代頭孢類藥物的敏感率較低，積極總結分析藥物的敏感性，更好的掌握抗菌藥物適應癥能快速控制糖尿病足的感染。同時，VSD負壓吸引及抗感染輔料的應用可改善糖尿病足病預后，減少抗生素的使用。

【關鍵詞】糖尿病足；感染；細菌譜；敏感率

【中圖分類號】R446 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）23--01

糖尿病足（diabetic foot disease，DF）是由于糖尿病下肢血管病變、神經病變和感染共同作用導致的局部組織潰瘍和壞疽，糖尿病患者一旦合并足部感染，其住院時間長、治療費用大、截肢風險高，目前一致認為控制血糖、改善循環、營養神經、控制感染、清創換藥等綜合性治療是有效的手段[1-2]，但有效抗感染是整個環節更棘手的問題。本研究通過對2014年6月-2018年6月在酒泉市人民醫院內分泌科住院治療的116例糖尿病足病患者臨床資料進行總結分析，探討糖尿病足的細菌譜及藥物敏感性，尤其總結分析治療對策的有效性，為今后臨床工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月-2018年6月在酒泉市人民醫院內分泌科住院治療的116例糖尿病足病患者臨床資料，所有患者均收集病史及基本資料，對局部潰瘍及深部感染病灶進行采樣送檢，陽性病例84例（72.41%），其中男性39例，女性45例，年齡34-75歲，平均（56.6±18.6）歲，糖尿病病程4-26年，平均（13.5±6.3）年；潰瘍持續時間2-25d，平均（12.6±4.7）d；糖化血紅蛋白6.8-16.5%，降鈣素原0.88-4.52mg/dl，按照糖尿病足Wagner分級[3]，其中2級27例（23.28%），3級58例（50.0%），4級19例（16.38%），5級12例（10.34%），研究方案由本院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

患者入院后均采用胰島素積極降糖，并監測血糖，使空腹血糖<8mmol/l，餐后血糖<10mmol/l，入院后根據感染程度、血常規及創面分泌物色、味等先經驗用藥，之后根據藥敏結果靜注或口服抗生素抗感染治療，同時抗血小板聚集、改善微循環、降壓、調脂等綜合治療。感染創面常規消毒后用生理鹽水清潔創面，必要時切開、引流、清創等積極處理，包括開放竇道以利于分泌物引流，對于壞死的肌肉、覆蓋黑痂、肌腱、皮下脂肪等采取“蠶食清創”[4]的方法逐步清除。對于較深的感染竇道采用VSD負壓填塞封閉吸引輔助治療，對于肉芽生長期的創面可采用銀離子敷料及成纖維細胞生長因子凝膠輔助治療。

1.3 觀察指標

治療過程中觀察患者體溫變化及降鈣素原（CRP）治療前后比較，同時觀察創面肉芽生長情況及分泌物多少，周圍皮膚或組織是否繼續壞死。同時在創面治療過程中，定期創面拭子細菌培養，了解創面感染情況及細菌變異情況。

2 結果

2.1 革蘭氏染色涂片找細菌

2.2 致病菌對抗菌藥物敏感性

3 討論

此次統計分析顯示在分離出的92株細菌中金黃色葡萄球菌占22.83%、大腸埃希菌占11.96%，值得一提的是，所有菌種中多重耐藥的細菌占10.87%（MRAS9株、多重耐藥大腸埃希菌1株），所以在臨床診療中應該加強此類細菌的監測，而真菌在統計中未見，這與以往的相關報道基本一致[5]，而G-菌分類時菌種復雜，但由于病例資料有限，分類統計時菌種較分散，其構成比例的可信度有一定的局限性，但綜合分析，仍就以腸桿菌科為主。綜合細菌譜特點發現，對于表淺的、急性的感染以G+球菌更多見，特別是葡萄球菌居多，其中腸球菌也有上升的勢頭。而感染較深的、時間較長的創面以G-桿菌為主，其中以腸桿菌屬為主，也有混合感染存在，這與白進軍等研究一致[6]。

本研究結果顯示，對于表淺的感染，更多分理出葡萄球菌，而葡萄球菌對傳統的青霉素其敏感性明顯下降，而對萬古霉素、利奈唑胺、復方新諾明、環丙沙星等敏感性較高（分別為100%、100%、87%、80%），而檢出的G-桿菌對亞胺培南、美洛培南敏感率高達100%，對頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦也有較好的敏感性（敏感率分別為80%、>90%），而既往常用的頭孢他啶等三代頭孢的敏感性不足50%，這在臨床用藥中應該引起重視。所以，在臨床診療過程中，臨床醫生及時、準確、多次分泌物培養對于積極抗感染有著重要的意義。但也有部分患者在發病初期選擇社區醫院或檢驗條件有限的醫院，導致未能及時留取創面分泌物，而經驗性用藥不足，導致后期細菌培養陽性率極低，使抗菌藥物使用存在不足，而越來越多的第三方檢驗機構可能成為改善社區醫院檢驗水平的有利補充。

綜上所述，在糖尿病足病合并感染患者的診療過程中，早期、及時、準確的分泌物培養非常重要，根據經驗性總結使用針對性更強的有效、廣譜的抗生素早期抗感染、聯合清創等綜合治療在糖尿病足病的治療中極其重要，定期對細菌譜進行總結分析，提供有效的病原學證據可防止抗生素濫用，并提高治療效果。

參考文獻

高繼東，王曉軍，宋國成，等.88例糖尿病足臨床分析[J].中國醫藥，2007，2（11）：703.

朱雅亭，賈鑫，郭偉.糖尿病足的綜合治療[J].中國心血管病研究，2011，9（4）：259，267，273，278.

Wagner FW.The dysvaseular foot：A system for diagnosis and treatment[J].Foot Ankle，1981，2：64-122.

李仕明主編.糖尿病足與相關并發癥的診治[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2001：171.

王昱，李杰玉，劉琳，等.糖尿病足患者不同感染指標的臨床應用研究[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（16）：4030-4032.

白進軍，劉宇明，陳靜，郭玉紅.糖尿病足合并感染的菌譜分析及對策[J].中國現代醫藥雜志，2013，15（9）：38-42.