住院醫師規范化培訓臨床教學查房探討*

倪健強，蔣建華，胡小偉，董萬利，方 琪，祁加?。ㄌK州大學附屬第一醫院：.神經內科；2.教育培訓處，江蘇蘇州25006）

隨著住院醫師規范化培訓（簡稱規培）工作的全面鋪開，與規培相適應的醫學教育越來越受到關注[1]。以往的經驗都是來自醫學本科教育或是研究生教育的，與規培的要求有一定的差距。規培并非是簡單的醫院進修或實習，需要規培教師更多的關注和精力的投入[2-4]。從目前規培的現實看，規培住院醫師除了從事日常的醫療工作外，主要依賴教學查房、疑難病例討論和小講座更好地與上級教師溝通，獲得醫學知識和經驗。本文從蘇州大學附屬第一醫院神經內科住院醫師規培教學實踐出發[5]，探討如何辦好與規培相適應的教學查房。

1 教學查房的準備

好的教學查房離不開教師的精心準備[6]，與講課一樣，教學查房需要進行認真的備課，制定詳細的查房計劃[7]。

1.1 內容的選擇 在教學查房之前，首先要對查房的內容進行預先的準備[8]。神經內科是住院醫師必須輪轉的重要科室之一，但存在時間短、任務重的問題[9]。因此，如何在短短1～2個月的時間內完成規培所要求的內容非常重要。所以本院提出3個“要”。第一，要講常見病、多發病，從教學目標出發，講臨床多發病。畢竟住院醫師將來所面臨的是常見病、多發病，特別是非神經病學專業的規培醫生，要多講教學要求的重點疾病。第二，要講細、講透。要讓每一名規培醫生知道該病種的原因、進展、處理措施、診治要點。通過教學查房，每一名規培醫生都應該有所收獲，掌握常見診療，熟悉疾病轉歸，了解疾病之間的相互關系。第三，要聯系實際。要從本科室出發，將具有特色的疾病，如本科室是國家級卒中中心，對于缺血性腦卒中的診治有一定的經驗，特別是綠色通道規范等方面。因此，在教學查房的過程中，要理論聯系實際，將科室的研究成果與培訓內容結合，讓規培醫生對此有所了解，增強其興趣，使其更好地投身于科室的工作中來。

1.2 病例的選擇 教學查房的病例選擇非常重要，良好的病例可以提高查房的效果[10-11]。由于臨床接觸的病例很多，教學查房宜精不宜多，應該從典型病例出發精細講解，將每一個知識點傳授出去。而如何選擇病例非常關鍵。所以本院在選擇病例上提出了3個“結合”。第一，結合規培醫生實際選擇病例。例如規培醫生在本科輪轉1個月，應該在1個月內選擇不同的病例，不要反復講同一種病，做好教學查房安排上的協調。第二，神經科疾病與其他科疾病的結合，由于臨床的病例往往存在不確定性，患者生病不會按照書本上所描述的，往往存在各種并發癥和共患病，例如腦血管病與心血管病合并存在，炎癥在腦部和肺部同時出現等，讓規培醫生學會知識的同時，也認識到理論與實踐的差距，需要在實踐中驗證理論知識，在不規則的病例中驗證醫學知識。第三，常見病與少見病結合。有些疾病在臨床上不多見，但是在課本上具有典型意義，是規培的要求所在，因此如果臨床上出現這些疾病也可以作為教學查房的內容?？梢詫⒌湫图膊∨c少見疾病結合，作為鑒別要點向規培醫生提出，使其加深印象，提高認識。

1.3 規培醫生的準備和病例患者的準備 教學查房如同講課，規培醫生和患者的配合同樣非常重要[12]。因此，本院在教學查房前將病例床號、知識點、查房內容、要求提前告知規培醫生，讓其先去熟悉患者，進行預先查體和問病史，并做相應知識點的預習和準備。對于患者而言，應該多溝通，盡可能地做好查房前的各項準備。

2 教學查房過程

教學查房的過程往往需要1 h左右的時間，包括病史采集、查體、知識點的講授、提問和歸納等。由于醫療任務繁重，規培醫生和帶教教師常無法在上午查房時間完成教學查房，因此本院選擇在中午或者下午時間進行教學查房，以提高教學的質量與效果。

2.1 教學查房中的病史采集和查體 由于教學查房的病例已經經過教師和規培醫生的精心準備，所以查房中的病史采集和查體主要圍繞如何提高病史采集和查體的準確度和效率方面[13]。通過帶教教師的示范操作，教學查房將糾正規培醫生的不規范動作，提高其診療效率和水平。帶教教師在過程中總結各種不規范動作，對每一位規培醫生進行個性化教學，可以達到很好的效果。同時注意在查體和采集病史過程中將相關知識點進行強化，例如肌力和腱反射的分級、認知的評估等。

2.2 教學查房中的知識點講授 醫學的知識很多，也很復雜，怎樣在短時間內有選擇地講授知識非常重要。在實踐中，本院做到了5個“結合”。第一，基礎知識與臨床知識的結合，在講述查體的過程中，會涉及神經解剖；在講述治療的過程中，會涉及藥理知識；在講述疾病發展的過程中，會涉及病理學和病理生理學的知識。與基礎知識的結合，將提高規培醫生對疾病診療的理解，更好地掌握知識點。第二，各種神經系統疾病知識相互之間的結合。在講述腦血管疾病時，可以復習一下過去講過的查體知識，也可以溫習一下腦炎、外傷的知識。這樣對于規培醫生鞏固知識，加強疾病的鑒別診斷，提高對疾病的認識意義非常重大。第三，神經科疾病與其他科疾病的知識結合。本院會回顧其他系統的疾病，從成因出發，將神經系統疾病與其他系統疾病結合，例如腦血管病中會涉及動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、心房顫動等知識，將這些知識點相結合，會讓規培醫生對疾病的整體觀念有所認識，擴展其思路。第四，輔助檢查知識與臨床知識的結合。目前神經內科的飛速發展離不開輔助檢查的貢獻。住院醫師應該從一開始就學會使用各種輔助檢查，并從中獲益。本院在查房過程中會著重講授各種影像知識，將它們與疾病結合，讓住院醫師知道怎么讀片，怎么從輔助檢查中獲取有益的信息。第五，將醫學歷史和現實相結合。在講述疾病的同時，可以穿插醫學歷史和現實中出現的各種有趣的知識，例如腦血管病的過去與現在及將來的發展、腦炎的過去、自身免疫性腦炎的發現等，既增長了知識，又提高了興趣，查房效果將大大提升。

2.3 教學查房中的提問和歸納 教學查房的關鍵在于“教學”，因此離不開查房后的提問和歸納[14]。通過問題的設置，可以了解規培醫生的短板和不足之處，了解他們對知識點的掌握情況。這方面也是個性化教學的重點，通過不同的提問，對不同水平的住院醫師進行指導，引導他們更好、更有興趣地學習。同時，在查房結束時進行常規的知識點歸納，便于規培醫生對知識點系統地掌握，加深其印象，并且安排適當的復習作業，鞏固所學的知識點。

3 教學查房的總結

教學查房與課堂講課一樣，需要不斷地總結和提高。通過教學查房后及時地總結，記錄規培醫生不能接受或無法很好掌握的知識點，記錄其感興趣的病例或醫學知識，記錄其實踐過程中容易出錯的操作和問題，用于下一次教學查房和進一步圍繞個人進行的個性化教學。

總之，住院醫師規培的教學查房作為一個新興事物，值得所有規培工作者研究和探索。提高教學查房的質量和效率，將更有助于將規培工作做好。

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