麻醉方式對結石微創手術圍手術期的影響

鄢俊安（陸軍軍醫大學附屬西南醫院泌尿外科，重慶400038）

泌尿系結石行微創手術是主流趨勢，圍手術期最重要的并發癥之一是尿源性膿毒癥。根據歐美統計的數據，尿源性膿毒癥發病率在1.5%～5.0%，嚴重影響療效，威脅患者健康。

1 全身麻醉（全麻）對結石微創手術圍手術期的影響

作者在2012—2014年連續治療了6 000余例結石患者，統計資料時發現，尿源性膿毒癥發病率可高達15%左右，其中嚴重膿毒癥，特指需要搶救的患者占到了近5%，這對臨床工作造成了很大壓力，作者開始懷疑一切圍手術期相關的環節，諸如診療程序、藥品使用、器械消毒、手術技巧、患者選擇，甚至責任心等，百思不得其解。2014年6月，恰巧偶然發生的事引起了作者的思考：某中年男性結石術后發生嚴重膿毒癥，經搶救生命體征平穩，意識清楚，后因B超錯誤報告膀胱大量血塊，24 h后再入手術室擬行膀胱切開清除血塊，在開放手術前再次行B超及膀胱鏡確認無血塊后放棄急診手術，但患者再也沒有醒過來，直至死亡，該患者當時已經全麻成功，二次手術并沒有實施，患者死亡與二次手術操作本身無關聯，那是什么導致了病情惡化？作者仔細回顧了這3年來的6 000余例病例，發現麻醉方式幾乎全部采用的是全麻；分析那5%左右需要搶救的病例時發現，所有的搶救均是術后從麻醉恢復室（手術室為全麻術后患者促醒而專門設置的單元）展開的。因此，上述跡象和證據均指向了全麻。

全麻是指麻醉藥經呼吸道吸入、靜脈或肌內注射進入體內，產生中樞神經系統的暫時抑制，臨床表現為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，從而保障手術或操作的進行，全麻最基本的3個要素：鎮靜、鎮痛和肌肉松弛。常用的全麻藥物包括：吸入性麻醉藥物、靜脈麻醉藥物及肌肉松弛藥；全麻方式包括：吸入麻醉、靜脈麻醉和復合麻醉[1]。國內外文獻有關全麻的并發癥有十幾種，國內幾乎沒有關于膿毒癥的描述。但是，經過大量文獻復習后發現，情況遠非如此，作者將國外主流文獻的相關動物實驗和大宗病例回顧性研究結論列舉如下。

全麻過程中使用的大多數藥物，包括鎮靜、鎮痛藥等均對患者的免疫系統產生廣泛的抑制作用，除了誘導中性粒細胞吞噬作用外，還誘導淋巴細胞凋亡，間接作用于神經免疫調節通路，激活膽堿能抗炎通路和改變腎上腺皮質功能等。（1）苯二氮類（鎮靜類麻醉劑）對先天免疫和適應性免疫反應均有抑制作用，其與中性粒細胞凋亡相關，從而導致全身免疫反應失調。（2）氯胺酮（非巴比妥類靜脈麻醉劑）被認為有明顯的免疫抑制作用，降低自然殺傷細胞（NK）的數量和活性，明確增加腫瘤轉移率。（3）硫噴妥鈉（超短時巴比妥類靜脈麻醉劑）明確對T淋巴細胞的免疫抑制作用，減少血小板的組織因子。（4）阿片類藥物，特別是嗎啡，具有典型的免疫抑制功能，其通過抑制細胞因子分泌，干擾白細胞募集，抑制巨噬細胞介導的吞噬作用，從而抑制體內細菌的清除和先天免疫系統；嗎啡可從炎癥初始階段就抑制免疫應答，導致感染發生率的增加；會增強內毒素（LPS）通過機體防御系統，降低機體對LPS的耐受，從而干擾膿毒癥相關的免疫反應[2]。（5）七氟醚和異氟醚（吸入類麻醉藥物）與圍手術期機體淋巴細胞減少相關，主要機制可能是抑制腎上腺皮質功能，且其影響具有劑量依賴性和時間依賴性[3-5]。（6）異丙酚（快速強效靜脈麻醉劑，俗稱“牛奶”）對機體免疫功能抑制，可能與其導致中性粒細胞胞內鈣濃度的降低有關。

在大量對通氣機相關性肺損傷（VILI）研究中發現，Toll樣受體（特別是TLR3/TLR4）被明顯激活，肺部炎癥加劇；Toll樣受體是參與非特異性免疫（天然免疫）的一類重要蛋白質分子，也是連接非特異性免疫和特異性免疫的橋梁，其與膿毒癥發生、發展極其相關[3]。全麻過程中，經常伴隨使用的聚明膠肽雖然半衰期較短（3～6 h），但其對肝、腎功能有明確的影響，腎功能障礙的患者，其半衰期延長3～5倍，因此，聚明膠肽的說明書上就明文規定“嚴重肝腎功能損害，腎性或腎后性無尿等患者禁用”。羥乙基淀粉（HSE，國內臨床上曾廣泛使用過“賀斯”和“萬汶”等）可造成不同程度的腎臟功能損傷，使得腎臟替代治療率明顯增加，并可導致凝血功能障礙，增加該類患者的病死率。歐洲、美國、澳大利亞、日本等藥品監督部門在2013年后就相繼明確發出警告：膿毒癥患者和腎功能障礙患者禁用或必須在嚴密長時程下的慎用。手術對機體本身也有很大的影響，術中、術后的應激會導致機體內分泌代謝改變，主要是影響機體的防御反應，其可能的機制是通過直接影響免疫系統或激活下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經系統。在針對癌癥患者的手術回顧分析中，全麻引起的免疫抑制是比較公認的，其會加快腫瘤的增長和殘留腫瘤細胞的轉移[6]。而重癥監護病房中針對重癥患者廣泛使用鎮靜、鎮痛類藥物，其增加病死率的報道較多。

2 局部麻醉（局麻）對結石微創手術圍手術期的影響

局部麻醉（局麻）也稱部位麻醉，是指在患者神志清醒狀態下，將局麻藥應用于身體局部，使機體某一部分的感覺神經傳導功能暫時被阻斷，運動神經傳導保持完好或同時有程度不等的被阻滯狀態。這種阻滯完全可逆，不產生任何組織損害。常見的局麻有表面麻醉、局部浸潤麻醉、區域阻滯、神經傳導阻滯等4類；后者又可分為神經干阻滯、硬膜外阻滯及脊麻；靜脈局麻是局麻另一種形式[1]。利多卡因是一種最為常見的局麻藥品，其對LPS所需通路有明確的抑制作用，可影響中性粒細胞、NK等功能，穩定內皮細胞膜，減少損傷組織中前列腺素的生成，并具有明確的抗凋亡作用；可減輕疼痛引起的血清皮質醇和血漿腎上腺素濃度的增加。因此，利多卡因被公認在癌癥患者及膿毒癥患者圍手術期中起到積極作用，能夠降低轉移率、復發率及病死率等[6-9]。

3 小 結

眾所周知，膿毒癥是一種與器官功能不全有關的全身炎性反應，全球均需要面對其發病率、病死率高的問題。目前，膿毒癥診治原則中強調，早期識別、目標導向的心臟復蘇、控制感染源和多學科聯合等[10]。尿源性膿毒癥是膿毒癥的重要分支，直接關乎結石微創手術的診療進程和效果，其初期起病隱匿，圍手術期“瀑布似”的爆發等特點，造成迄今難以構建動物模型，機制研究還處于極其滯后的階段，臨床上普遍對其產生了不惑和畏懼。尿源性膿毒癥是一個極其復雜的過程，與很多因素相關，作者對麻醉方式一些初步認識可能推論出：局麻相比全麻，針對結石微創手術而言，尤其是尿源性膿毒癥的防治方面更有利。但是，這并不能代替其他眾多因素對尿源性膿毒癥整個過程的影響。因此，本文作者旨在提醒從事泌尿結石微創手術的專業人士，需重視麻醉方式的選擇對尿源性膿毒癥可能造成的后果，建議以更加客觀、實事求是的態度，不斷探索其中的機制，為營造一個更加安全、有效的結石微創圍手術期而努力。

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