腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎結石診治的相關研究進展

程 誠，楊 超，易發現△（.內蒙古醫科大學研究生學院，內蒙古 呼和浩特000；.內蒙古醫科大學附屬醫院，內蒙古 呼和浩特00050）

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）在臨床上很常見。UPJO由于梗阻導致其易形成結石，UPJO合并腎結石的發生率為16%～30%[1]。本文對UPJO合并腎結石診治相關進展做一綜述。

1 UPJO與腎結石形成的聯系

正常情況下，如果晶體及微結石在尿液中形成，在沒有泌尿系梗阻時，很容易通過尿液排出到體外。然而對于UPJO的患者來說，這些晶體及微結石可能會不斷聚集在腎盂中，直至發展為結石。UPJO的患者易伴發泌尿系感染，這也是產生結石的誘因[2]。UPJO患者術后患腎很少再發生結石，從另外一個角度也證明了UPJO與腎結石的關聯性[3]。除了梗阻因素外，代謝也是UPJO患者形成腎結石的重要原因，尤其是腎結石復發的這類患者[4]。反過來，腎結石又會加重UPJO。

2 UPJO合并結石的診斷

診斷方面主要是與腎結石合并的腎積水的鑒別診斷，尋找該類患者腎積水產生的原因是診療的關鍵[5]。

3 UPJO合并腎結石的治療

UPJO診斷明確后，保守治療期間如果出現患側腰痛頻繁和（或）加重、患腎功能下降、反復泌尿系感染、合并腎結石等情況，只要患者身體狀況允許，就可以考慮手術治療[6]。UPJO的手術方式包括離斷式腎盂成型術和非離斷式腎盂成型術，前一術式更經典、運用更廣泛。根據手術途徑分開放式（經后腹腔和經腹腔途徑）、腹腔鏡（經后腹腔和經腹腔）、機器人手術（經腹腔和經后腹腔）。目前開放手術和腹腔鏡手術應用相對廣泛，其中開放式以經后腹腔為主，而腹腔鏡經腹腔途徑優勢更多，尤其在合并腎結石時。

UPJO合并患腎結石一旦診斷成立，多數需要手術治療，目前沒有統一的標準術式和方案?，F在臨床上對于UPJO合并腎結石處理的腔內技術包括術中聯合輸尿管軟鏡、聯合膀胱軟鏡、聯合膽道鏡、聯合輸尿管硬鏡4種方式。輸尿管軟鏡憑借其極佳的靈活性將幾乎各個腎盞內的結石取出或碎石后取出，結石的取出率達81%～90%[7]。但輸尿管軟鏡也存在角度的問題，設備較貴，易損，使用鈥激光碎石，通道小碎石取石效率相對偏低[8]。膀胱軟鏡和膽道鏡均為其他用途的軟鏡，利用鈥激光碎石，由于其通道相對粗大，相比輸尿管軟鏡，沒有那么容易受損。使用軟鏡時需要配合套石藍、取石鉗和鈥激光光纖，降低了軟鏡的靈活度[9]。輸尿管硬鏡適合清除體積較大的單發腎結石，相比軟鏡而言，碎石的手段多，設備要求不高。但因硬鏡不能彎曲，理論上更容易存在“死角”而導致結石的殘留[10]。

近年來，隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的快速發展和普及，許多醫院開展了腹腔鏡下腎盂成型術，腹腔鏡下腎盂成型術具有恢復快、出血更少、住院時間短和療效確切等優勢[11-13]。后腹腔鏡下腎盂成型術技術成熟，而且對腹腔鏡臟器干擾少，暴露容易，缺點是空間有限，游離輸尿管太短會導致吻合時張力過高，取石時硬鏡操作受限，需要使用軟鏡。腹腔鏡下腎盂成型術聯合內鏡多采用經腹腔途徑，暴露也相對容易，空間寬敞，而且可以使用硬鏡且幾乎沒有死角，如果存在盲區，可以通過增加新的Trocar到達目標盞，而且取石和碎石效率較軟鏡普遍高[14]。這使得沒有軟鏡條件的或軟件使用不熟的單位和醫生可以采用該方法治療該類患者。作者也使用這種方法成功地為該類患者取石并行腔鏡下腎盂輸尿管成型術。缺點是對腹腔的干擾比后腹腔鏡下大，尤其當患者合并尿液感染時需要謹慎，以避免腹腔感染。而且術中取石時要不斷沖洗，造成腹腔內積水，從而空間變小可能會影響后面的吻合，因此，作者認為這種術式中首先吻合腎盂輸尿管的后壁，然后借助吻合口和切開的腎盂取石，最后吻合前壁，關閉腎盂。取石時最好使用雙影像系統，這樣主刀大夫在鏡下取石或碎石時，助手可以使用吸引器吸引沖洗液，避免沖洗液進入腹腔過多而影響后面的操作。目前腹腔鏡聯合輸尿管軟鏡較聯合輸尿管硬鏡更多，但幾篇關于腹腔鏡聯合輸尿管硬鏡的研究報道治療效果很好[15]，這與作者的臨床體會一致。

達芬奇機器人在我國已經開始應用并逐漸推廣。對于UPJO合并結石的治療也有其不可替代的優勢——極其靈活的機械臂、最極致的微創、逼真的3D效果、防手震等[16]。在機械臂配合下通過內鏡取出結石，極其嚴密地完成吻合口的縫合。但因其設備和耗材價格過于昂貴，目前還不能在我國廣泛推廣使用。

4 其 他

完全內鏡下治療UPJO合并腎結石。該術式先通過輸尿管鏡逆行或通過經皮腎鏡順行達到腎盂治療結石和狹窄切開術，前者碎石往往要聯合輸尿管軟鏡。高銳等[17]在2004—2015年完成了12例經皮腎鏡取石聯合鈥激光切開術，成功10例。該研究例數少、缺乏遠期隨訪。國外單中心研究比較了順行和逆行腔內手術治療UPJO合并腎結石，二者手術成功率無差異，但經皮腎鏡手術時間短、費用低、并發癥少，逆行手術手術時間長、費用高[18]。對于UPJO合并較大腎結石的患者選擇經皮腎鏡聯合UPJO腔內切開術也是不錯的選擇，手術有效率達64%～94%[15]。但國外學者研究發現，與腎盂成型術相比，腔內手術治療UPJO術后3、5、10年的復發率均明顯要低，對于1～2度腎積水患者，有學者認為，可以考慮腔內治療聯合內鏡碎石[15]。另外，腔內手術治療二次UPJO方面具有優勢，其最大的手術風險在于血管損傷，而且遠期效果還需要更多的研究。

5 小 結

腎盂輸尿管連接部狹窄是泌尿外科常見疾病，部分患者合并腎結石，在診斷明確后采用開放或腹腔鏡下腎盂成型術同時聯合不同內鏡碎石取石是切實、有效的治療方法。

[1]ALHUNAYAN A，ABDULHALIM H，KEHINDE EO.Laproscopic pyelolithotomy：is the retroperitoneal route a better approach[J].Int J Urol，2009，16（2）：181-186.

[2]MOHEBBI N，FERRARO PM，GAMBARO G.Tubular and genetic discorders associated with kidney stones[J].Urolithiasis，2017，45（1）：127-137.

[3]BERNARDO NO，LIATSIKOS EN，DINELEN CZ，et al.Stone recurrence after endopyelotomy[J].Urology，2000，56（1）：378-381.

[4]MATIN SF，STREEM SB.Metabolic risk factors in patients with ureteropelvic junction obstruction and renal calculi[J].Urol，2000，163（6）：1676-1678.

[5]那彥群，葉章群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2011：423-430.

[6]SKOLARIKOS A，DELLIS A，KNOLL T.Ureteropelvic obstruction and rental stones：etiology and treatment[J].Urolithiasis，2015，43（1）：5-12.

[7]MURTHY P，COHN JA，CUNDETI MS.Evaluation of robotic-assisted laparoscopic and open pyeloplasty in children：single-surgeon experience[J].Ann R Coll Surg Engl，2015，97（2）：109-114.

[8]李凌，高小峰，王林輝，等.機器人輔助腹腔鏡與輸尿管軟鏡雜交手術治療腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎結石[J].第二軍醫大學學報，2015，36（2）：212-215.

[9]何昆侖，趙東梅，于千，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療老年腎盂輸尿管連接部梗阻并發腎結石對機體應激性反應的影響[J].中國老年學雜志，2016，36（11）：2715-2717.

[10]鄭霽，李為兵，張恒，等.達芬奇機器人輔助腹腔鏡聯合輸尿管硬鏡一期治療腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎結石[J].微創泌尿外科雜志，2014，3（4）：197-200.

[11]張澤健，王細生，謝克基，等.后腹腔鏡與開放性離斷式腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻療效比較[J].山東醫藥，2014，54（13）：64-66.

[12]王傳亮.腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療兒童UPJO的應用價值[D].鄭州：鄭州大學，2014.

[13]唐華健，段錦濤，李杰榮，等.后腹腔下腎盂成形術治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻[J].中國臨床醫生雜志，2015，43（6）：82-84.

[14]YIN Z，WEI YB，LIANG BL，et al.Initial experiences with laparoscopy and flexible ureteroscopy combination pyeloplasty in management of ectopic pelvic kidney with stone and ureter-pelvic junction obstruction[J].Urolithiasis，2015，43（3）：177-181.

[15]STRAVODIMOS KG，GIANNAKOPOULOS S，TYRITZIS SI，et al.Simultaneous laparoscopic management of ureteropelvic junction obstruction and renal lithiasis：the combined experience of two academic centers and review of the literature[J].Res Rep Urol，2014，20（6）：43-50.

[16]TASIAN GE，CASALE P.The robtic-assisted laparoscopic pycloplasty：gateway to advanced reconstruction[J].Urol Clin North Am，2015，42（1）：89-97.

[17]高銳，毛厚平，江濤，等.經皮腎鏡術中尿路狹窄的處理對策及療效分析[J].中國微創外科雜志，2016，16（11）：973-976.

[18]SHALHAVAL，GIUSTIG，ELBAHNASYAM，etal.Adultendopyelotomy：impact of etiology and antegrade versus retrograde approach on outcome[J].Urol，1998，160（3 pt 1）：685-689.