子宮內膜異位癥痛經的中西醫研究進展

陳霞 陳玉 許煥英

【摘 要】 子宮內膜異位癥（內異癥；EM）為婦科臨床常見病和多發病之一，且發病率逐年升高，痛經是其臨床典型表現，嚴重影響育齡期婦女的身心健康及生活質量。近年來，中醫、西醫對內異癥痛經的機制認識不斷深入，中西醫治療內異癥痛經取得了較大進展。本文復習整理了近10年相關文獻，現將內異癥痛經發病機制及中西醫治療方法進展綜述如下，以期對內異癥痛經的研究提供理論參考。

【關鍵詞】 子宮內膜異位癥；痛經；發病機制；中西醫治療；研究進展

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）24-293-01

子宮內膜異位癥（內異癥；EM）是指具有生長功能的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮體以外的部位而引起的疾病，多發于育齡期婦女，病變部位多發生在盆腔臟器，具有增生、浸潤、轉移及復發等惡性行為，可形成結節及包塊，引起疼痛和不孕等。[1]其發病率為10%～15%，近年來EM發病率有顯著增高趨勢，是目前最為常見的婦科疑難病。EM以痛經、慢性盆腔疼痛、性交痛、盆腔包塊及不孕等為主要臨床表現， 嚴重者影響患者的生活質量。[2]內異癥的典型表現為繼發性痛經和進行性加重，痛經的反復發作給患者的身心健康及生活質量造成了嚴重影響。然而，目前內異癥痛經的發病機制尚不明確，其中西醫治療方法及治療效果有待進一步完善，筆者通過研究近10年相關文獻，擬對內異癥痛經的發病機制及中西醫治療進行總結，希望對內異癥痛經的研究提供理論參考。

1 子宮內膜異位癥痛經的發病機制

1.1 西醫發病機制 子宮內膜異位癥的疼痛表現異質性強，不同患者表現各異，如痛經、神經卡壓痛、神經病理性疼痛、痛覺過敏及慢性盆腔痛等[3]，其疼痛發病機制復雜，至今尚未明確。

1.1.1 神經纖維分布異常 研究發現，有痛經史EM患者的子宮內膜組織中，在位內膜及異位內膜中的神經纖維蛋白基因產物9.5（ PGP9.5）、P物質（SP）和神經生長因子（NGF）的平均光密度（OD）均高于無痛經史EM患者，其中EM重度痛經患者的疼痛在位內膜及異位內膜中的神經纖維表達均高于EM中度、輕度痛經者，由此可見EM痛經患者子宮內膜中存在神經纖維分布的異常，且分布密度越高，疼痛癥狀越嚴重[4]。

1.1.2 性激素 雌激素不僅可直接刺激內異癥病灶細胞的增殖，還能作用于多種因子，參與子宮腺肌癥的發生發展。最新的研究發現，G蛋白偶聯的雌激素受體GPR30，在內異癥的發展中發揮了關鍵的作用，而且極有可能也參與了內異癥疼痛的形成[5]。同時痛經與縮宮素受體、辣椒素受體高表達呈正相關。

1.2 中醫發病機制 1990年召開的中國中西醫結合學會婦產科專業委員會第三屆學術會議修訂的子宮內膜異位癥的中西醫結合診療標準指出本病的核心病機為“血瘀”[6]。其基本病機為瘀血阻滯胞宮、沖任所致，多為虛實夾雜，并非全實無虛。女子生理特點以血為本，以血為用，血脈通暢，則病不得生，若異位內膜周期性出血，不能排出體外，致使瘀血阻滯胞宮，沖任失調，則發生痛經[7]。該病病程較長，瘀血反復產生，瘀久化毒，從而影響人體臟腑、經絡、氣血，故多為本虛標實。此外，研究發現內異癥痛經的發生還與多次宮腹腔鏡操作和人工流產有關[8]，術后損傷了腎氣，使沖任不固、胞宮氣血不調，致使氣虛血瘀、氣血虧虛、氣虛不固，是發病的根本。

2 子宮內膜異位癥痛經的治療概況

2.1 西醫治療

2.1.1 藥物治療 內異癥痛經屬于激素依賴性疾病。治療EM痛經的常用藥物如下：①假孕療法：主要通過抑制垂體促性腺激素及卵巢性激素的分泌，從而使子宮內膜和異位內膜蛻膜化，導致內膜萎縮和閉經。如：米非司酮。②假絕經療法：通過阻斷垂體促性腺激素的合成及釋放，抑制卵巢甾體激素的合成，還可能與靶器官性激素受體相結合，使子宮內膜萎縮，造成患者短暫閉經[9]，如達那唑；③藥物性卵巢切除療法：長期使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）致卵巢分泌激素水平顯著下降，即藥物性卵巢切除，可有效減輕患者痛經癥狀；④其他藥物治療：前列腺素合成酶抑制劑、芳香化酶抑制劑等可減輕疼痛程度。實驗表明，當COX-2的表達被抑制時，其產物PGE2的水平也下降，內異癥的破壞性得到一定控制，相應痛經癥狀也得到一定緩解。另一項研究發現芳香化酶抑制劑可以有效緩解內異癥的相關癥狀，比如痛經以及慢性盆腔痛。傷害感受器雌激素受體GPR30在內異癥疼痛的發生中可能起重要作用，當雌激素表達增多時，過多地作用于GPR30，引起疼痛。而芳香化酶抑制劑可能正是通過減少體內雌激素的生成，降低體內雌激素的水平，減少其對GPR30的刺激作用，進而緩解疼痛癥狀[10]。然而，所有的藥物治療都存在停藥后疼痛的高復發率。

2.1.2 手術治療 在藥物治療無效、有生育要求或合并卵巢子宮內膜異位癥囊腫時，可采用手術治療。手術以腹腔鏡手術為首選。但是在腹膜下或者腹膜外病灶的診斷，尤其是確定病灶深度與范圍時具有局限性，在盆腔粘連嚴重的患者中腹腔鏡手術難度較大，要慎重選擇[21]。

2.1.3 手術與藥物聯合治療 子宮內膜異位癥痛經為易復發疾病，單純手術治療無法徹底清除異位的子宮內膜，采用聯合藥物治療可抑制異位內膜增生，并防止其復發。許鐘麗等[11]選取120例子宮內膜異位癥患者作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組各60例，其中觀察組患者經腹腔鏡完成手術，術后給予孕三烯酮治療；對照組患者經腹腔鏡手術，未進行藥物治療。術后治療并隨訪6個月，觀察組病情完全緩解52例（86.7%），療效明顯優于對照組（65%）。

2.2 中醫治療

2.2.1 中藥口服治療 中藥治療EM痛經療效顯著。EM痛經的基本病機為瘀血阻滯胞宮、沖任，因此治法以“活血化瘀”為主。根據瘀血形成的病因，在“活血化瘀”為基礎，佐予溫經、補腎、理氣、益氣、祛濕等法治療內異癥痛經。酉海容等[12]觀察血府逐瘀湯加減治療內異癥痛經的臨床療效，對照組采用米非司酮片治療，結果顯示血府逐瘀湯加減可較好改善內異癥痛經癥狀，同時可促進縮小包塊。馮樂[13]觀察濕熱瘀阻型EM痛經患者，治療組20例采用消癥止痛方，對照組20例采用散結鎮痛膠囊，治療3個月后觀察發現消癥止痛組疼痛程度、疼痛時間及中醫癥候改善均明顯優于散結鎮痛膠囊組。劉雙萍等[14]觀察少腹逐瘀湯合藥組方治療EM痛經療效，治療組用29例采用少腹逐瘀湯合藥治療，對照組29例采用中成藥當歸片合元胡止痛片治療，治療3個月經周期，結果顯示少腹逐瘀湯合藥組方對改善EM痛經癥狀有確切的療效。

由于婦女月經不同時段的氣血陰陽動態變化，故按月經不同時期采用不同的治療原則和方藥治療EM痛經。魏郁清等[15]根據月經不同時段、腎陰陽的消長轉化，遵循經前期補陽、經后期滋陰的辨證原則，采用補腎序貫（含滋陰方、補陽方）結合活血化瘀法治療內異癥所致痛經的療效。經期給予活血化瘀方，經前期給予滋陰補陽方合活血化瘀方，經后期給予滋陰方合活血化瘀方，對緩解痛經的療效優于單純使用活血化瘀方的效果。

2.2.2 針刺治療 ①腹針療法：向東方[16]運用腹針療法治療EM痛經患者，可有效緩解痛經癥狀，降低血清CA125水平，減少浸潤深度，降低異位內膜的活性，甚至促進異位內膜萎縮。②耳針療法：現代研究表明，耳針可調節機體體液抗痛因素，影響中樞神經系統的疼痛感受機制，減少前列腺素E2的分泌，從而發揮止痛作用。孫占玲[17]研究表明，針刺耳穴子宮、皮質下或神門、內分泌可明顯緩解EM患者的痛經癥狀，較傳統體針具有更強的鎮痛效果。③穴位埋線治療：陳廣賢[18]分別采用穴位埋線、溫針灸、醋酸戈舍瑞林治療EM痛經患者3個月經周期，結果顯示在緩解痛經程度方面穴位埋線組療效明顯優于溫針灸組效果，醋酸戈舍瑞林組效果居于兩者之間。

2.2.3 中藥灌腸 中藥灌腸是指采用中藥保留性灌腸，可使直腸黏膜充分吸收藥物，一可避免虛虛之戒， 二可使藥物直達病所， 通過粘膜滲透入盆腔， 以改善盆腔子宮的血液循環， 促進局部組織瘀血消散， 促進炎癥粘連包塊吸收， 是內異癥痛經的治療機理。周金花[19]選取EM痛經患者80例作為研究對象，治療組46例予中藥異位痛經靈灌腸治療，對照組34例給予孕三烯酮治療，治療1個月經周期后觀察療效發現治療組的痛經改善明顯優于對照組，且具有無不良反應的優勢。梁月琴[20]等采用中藥灌腸治療EM痛經患者72例，研究表明中藥灌腸可改善疼痛癥狀，且無明顯不良反應。

2.2.4 中醫綜合療法 EM痛經為臨床難治疾病，各臟腑間相互制約相互依存，協調而統一，單一藥物常難以有效止痛，中醫綜合治療可有效減輕患者疼痛癥狀，又能夠改善月經失調，減輕肛門墜脹等癥狀。黃詠梅等[21]采用中藥內服、針灸康復、耳穴貼壓綜合治療EM痛經，痛經減輕的總有效率明顯優于單純服用中藥者，且有助于根治疾病。張曉紅[22]等觀察灸藥結合療法治療寒凝血瘀型內異癥痛經癥狀及血清CA125的影響。對照組口服內異癥基本方，治療組在對照組基礎上加用三步艾灸法灸關元、子宮、神闕等穴，艾灸藥物結合。連續治療3個月經周期，兩組痛經癥狀及血清CA125水平均明顯改善，但治療組療效顯著優于對照組。

2.3 中西醫結合治療 胡春香等[23]探討化瘀止痛湯聯合米非司酮治療EM痛經的效果，治療組采用化瘀止痛湯聯合米非司酮治療，對照組采用單純米非司酮治療，結果顯示治療組在各項臨床癥狀上的改善程度優于對照組，值得臨床廣泛應用。

3 小結

綜上所述，中醫、西醫治療可有效緩解內異癥患者的痛經癥狀，減輕患者的痛苦，但不能徹底治愈，去除異位病灶。中西醫治療EM痛經療效顯著，中醫能改善全身癥狀的同時，配合西藥治療以短期改善疼痛癥狀，逐步減少及縮短西藥用藥劑量和副作用，值得廣泛推廣。

參考文獻

[1] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：268.

[2] Burney RO，Giudice LC.Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis[J].Fertility & Sterility，2012，98（3）：511.

[3] Fraser IS. Mysteries of endometriosis pain： Chien-Tien Hsu Memorial Lecture 2009[J]. J Obstet Gynaecol Res，2010，36： 1-10.

[4] 馮衛彤，張鵬，古衍，姚吉龍.神經纖維在子宮內膜異位癥患者在位及異位內膜的分布[J].解剖學研究，2015，37（03）：190-193.

[5] Pedro Alvarez，Oliver Bogen，Jon D. Levine. Role of nociceptor estrogen receptor GPR30 in a rat model of endometriosis pain[J]. Pain，2014，155（12）.

[6] 王曼，俞瑾，錢祖淇.子宮內膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫結合診療標準[J].中西醫結合雜志，1991（06）：376-379.

[7] 張玉珍，中醫婦科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2009：137-141.

[8] 林佳靜. 痛經發病相關因素與中醫證候學的調查及分析[D].北京中醫藥大學，2007.

[9] 王敏芳.子宮內膜異位癥假孕療法與假絕經療法的臨床療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（11）：61-62.

[10] SOMIGLIANA E，GARCIA-VELASCO J A.Treatment of infertility associated with deep endometriosis： definition of therapeutic balances [J].Feetil Steril，2015，104（4）：764-770

[11] 許鐘麗.子宮內膜異位癥治療新進展[J].中外醫療，2014，33（09）：17-18.

[12] 酉海容.血府逐瘀湯加減治療子宮內膜異位癥痛經療效觀察[J].實用中醫藥雜志，2017，33（05）：504-505.

[13] 馮樂. 消癥止痛方治療子宮內膜異位癥性痛經的臨床研究及其對血清IL-6、PGF2α的影響[D].南京中醫藥大學，2017.

[14] 劉雙萍，權海霞，王磊，張小花，武權生.少腹逐瘀湯合藥組方治療子宮內膜異位癥痛經58例臨床觀察[J].中醫臨床研究，2017，9（10）：98-99.

[15] 魏郁清，王淼，楊艷琳，柳青，毛利云.補腎序貫結合活血化瘀法治療子宮內膜異位癥所致痛經40例臨床觀察[J].江蘇中醫藥，2015，47（01）：44-45.

[16] 向東方，閔曉莉，董倫燕，梁雪芳.腹針辨證選穴治療子宮內膜異位性疾病痛經臨床觀察[J].中華中醫藥雜志，2016，31（11）：4865-4868.

[17] 孫占玲，金亞蓓.耳針治療子宮內膜異位癥致痛經32例療效觀察[J].浙江中西醫結合雜志，2007（12）：738-739.

[18] 陳廣賢. 穴位埋線療法治療子宮內膜異位癥痛經療效觀察研究[D].廣州中醫藥大學，2014.

[19] 周金花.異位痛經靈灌腸治療子宮內膜異位癥痛46例[J].光明中醫，2012，27（10）：2009-2010.

[20] 梁月琴，張麗.中藥灌腸治療子宮內膜異位癥痛經72例[J].中國中醫藥科技，2004（04）：252.

[21] 黃詠梅，黃鵬展.中醫多途徑療法治療子宮內膜異位癥痛經的臨床觀察[J].中醫臨床研究，2014，6（20）：86-87.

[22] 張曉紅，匡繼林.灸藥結合療法治療寒凝血瘀型子宮內膜異位癥痛經45例臨床觀察[J].中醫藥導報，2017，23（10）：106-107.

[23] 胡春香，丁明仁.化瘀止痛湯聯合米非司酮治療子宮內膜異位癥痛經的療效觀察[J].雙足與保健，2017，26（03）：63-64.