腔內心電圖定位PICC頭端位置有效性的研究

江雪梅 何紅梅 李生陸

【摘 要】目的：評估腔內心電圖實時定位經外周置入中心靜脈導管（PICC）頭端位置方法的可行性、安全性和準確性。方法：于2016年3月至2018年4月，我院血液科、胃腸肛腸外科共計189例患者在腔內心電圖實時定位下置入PICC，其目的是將尖端定位于上腔靜脈與右心房上壁交界處，或上腔靜脈的下三分之一處。置入后以胸部x光檢查確認最終位置。結果：X片顯示，93.7%的尖端精確定位于上腔靜脈與右心房上壁交界處；5.8%的尖端定位在上腔靜脈的下三分之一；只有0.5%的人定位不正確。結論：腔內心電圖實時定位PICC頭端位置技術是準確、安全、可行的。

【關鍵詞】 PICC；腔內心電圖；頭端位置

【中圖分類號】R365 【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）24-219-01

近年來，經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）技術在抗腫瘤化療、胃腸外營養等患者中應用廣泛。PICC 導管頭端的理想位置為上腔靜脈與右心房上壁交界處[1]，PICC頭端位于此處可明顯降低導管相關性感染、導管堵塞、血栓形成及心律失常等并發癥的發生[2]。置入后的胸部X光檢查確認導管頭端位置準確可靠，但置管術中無法評估其頭端準確位置，如有頭端異位，只能術后采取重新定位策略，其操作復雜、增加患者經濟負擔，并有潛在風險和并發癥[3]。腔內心電圖頭端定位技術具有廉價、安全、有效、易于執行、易于教學、易于學習等許多優點。該方法的主要缺點是它只能應用在基礎心電圖有明顯的P波的患者。我們在置入PICC 時采用腔內ECG 定位技術，術后用胸部X光檢查確認最終位置，證實了腔內心電圖定位導管頭端方法的安全性、可行性和準確性。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 于2016年3月至2018年4月，我院血液科、胃腸肛腸外科共計189例患者在腔內心電圖實時定位下置入PICC。患者納入標準為：年齡大于18歲；獲得患者書面知情同意；基礎心電圖P波可識別。其中男性103 例，女性86 例；年齡18 ～ 83 歲，平均54歲；均為腫瘤患者。選擇上臂貴要靜脈穿刺157 例；上臂肱靜脈穿刺32 例。穿刺護士均為取得PICC 資格證書的專科護士，材料均選用美國巴德公司生產的增強型三向瓣膜導管，型號為4F ，導管全長60 厘米。

1.2 方法 術前對患者心電圖進行評估，基礎心電圖P波應可識別。

置管操作方法按照PICC 標準操作規程進行[4]。腔內心電圖引導導管頭端技術使用導管本身作為腔內電極。腔內電極通過滴注生理鹽水來獲得（腔內電極是導管內的液體柱，即生理鹽水溶液）。體表心電圖和腔內心電圖的轉換通過康新公司生產的轉換器來實現。具體操作：①連接心電監護儀，行體表心電圖檢查并打印第1 張心電圖。②將專用無菌電極連接轉換器和導管內的金屬導絲，當PICC 導管插入20 ～ 30 cm時，將轉換器切換到腔內心電圖模式，邊送導管邊觀察心電圖的P 波的變化。當P波逐漸增高繼而出現雙向P 波或倒P 表明導管進入右心房[5]，打印第2 張心電圖；然后慢慢退出導管少許后觀察P波，當雙向P 波消失或倒P 消失，P波振幅為QRS 波振幅的50% ～ 80% 時為最佳位置[5]，打印第3 張心電圖。

1.3 觀察指標 術后采用胸部x光檢查作為驗證導管尖端位置的標準，評估腔內心電圖法估計的位置與放射學評估的位置之間的一致性。理想的尖端位置為：上腔靜脈與右心房上壁交界處或上腔靜脈的下三分之一。計算出到位率。到位率=（到位人數/ 置管人數）×100%。

2 結果

共有189名患者被納入研究，103名男性（54.5%）和86名女性（45.5%）。年齡18 ～ 83 歲，平均年齡為54歲，均為腫瘤患者。

177例（93.7%）患者導管頭端位于上腔靜脈與右心房上壁交界處；11例（5.8%）患者導管頭端位于或上腔靜脈的下三分之一；1例（0.5%）患者導管頭端定位在頸內靜脈，不在正確位置。

3 討論

我們只研究了體表心電圖有明顯P波的成人患者，這類患者人群代表了所有PICC置管患者的絕大多數，我們的數據顯示了腔內心電圖實時定位（PICC）頭端位置的可行性、安全性和準確性。

使用該方法，操作者每時每刻都在關注導管的頭端位置，當出現雙向P波或倒P時，表明導管頭端已經進入右心房，因而停止繼續送入導管，進而慢慢回撤導管，避免了導管頭端對心臟起搏點或瓣膜等結構的刺激。我們的189名患者沒有發現任何可能與使用腔內電極有關的并發癥，沒有發生心律失常。

術后采用胸部X光檢查作為驗證導管尖端位置的標準，評估腔內心電圖法估計的位置與放射學評估的位置之間的一致性。我們的數據顯示腔內心電圖和x線之間的吻合非常好：177例（93.7%）患者導管頭端位于上腔靜脈與右心房上壁交界處；11例（5.8%）患者導管頭端位于或上腔靜脈的下三分之一；1例（0.5%）患者導管頭端不在正確位置，在頸內靜脈。

由于腔內心電圖法估計的位置是在置管過程中進行的，置管操作者可以在無菌狀態下實時監測，利用P 波在上腔靜脈和右心房等不同部位發生特異性變化這一特點來精確定位PICC頭端位置。而X胸片定位方法是術后進行的，如果位置不正確，需術后拆除固定裝置，重新鋪巾送管反復調整，增加了感染、靜脈炎等并發癥；或者因為患者情緒緊張、反復刺激等原因導致血管收縮，難以送達理想位置，最終導致置管失敗。

綜上所述，在體表心電圖有明顯P波的成年患者中，用腔內心電圖導管頭端定位方法有助于提高一次性置管成功率；且操作步驟簡單，被證明是準確、安全、可行的。具有較好的臨床意義。

參考文獻

[1] 姚輝， 宋敏， 劉玉瑩. 成人PICC導管尖端異位的研究進展[J]. 護理研究， 2012， 26（3A）： 582-584.

[2] 高玲. PICC 導管尖端位置與并發癥關系的研究[J]. 護士進修雜志， 2012， 27（22）： 2074-2075.

[3] Pittiruti M， LaGreca A， Scoppettuolo G. The electrocardio-graphic method for positioning the tip of central venous catheters. J Vasc Access. 2011；12：280-291.

[4] 周蓮清， 永毅， 王佳麗， 等. 心房內心電圖引導PICC 尖端定位方法的臨床應用研究[J]. 護士進修雜志， 2013， 28（22）： 2021-2023.

[5] Pittiruti M， Hamilton H， Biffi R， MacFie J， Pertkiewiz M. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition： central venous catheters （access， care， diagnosis and therapy of complica-tions）. Clin Nutr. 2009；28：365-377.