活血化瘀法治療缺血性卒中臨床研究進展

馮昕 許霞

【摘 要】 隨著人口老齡化的進程，缺血性卒中已成為嚴重危害我國國民生命健康和生活質量的重大問題。活血化瘀法作為缺血性卒中的基本治療方法，在臨床上受到了廣泛的運用與發展，成為缺血性卒中各個不同階段治療的主線。本文針對近年來活血化瘀法治療缺血性卒中的臨床進展進行闡述。

【關鍵詞】 活血化瘀法；治療缺血性卒中；研究進展

【中圖分類號】R743

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）24-039-01

1 急性缺血性卒中

急性缺血性卒中（AIS）又名為急性腦梗死，在卒中例型中較多見，是因腦血管血流運轉停滯或擁塞，引起其供血區腦組織缺血、乏氧，繼而產生壞死或軟化，呈現 24h 不緩解的神經功能缺損癥狀。急性缺血性卒中在所有卒中例型中發病率約為 70%，致死率較高、致殘率較高，復發率亦高，它是人類生命的三大威脅疾病之一，與急性心梗、惡性腫瘤并列，故而急性缺血性卒中的病理基礎，發病機制及治療手段日益受到醫學界廣泛關注。

2 病理基礎

現有研究發現局部腦血管血運受阻后導致腦實質損傷的原因多樣化，同時摻雜了多種高危因素在其中共同影響疾病的發生發展，如細胞內過量通透的鈣離子，多余激動氨基酸，超量氧自由基、一氧化碳堆積，梗死組織周邊去極化等，以上均為可能使患者腦損害加重的危險因素。急性缺血性卒中多伴隨一定程度上缺血腦組織周圍水腫，因血液循環障礙導致中心神經細胞功能受損及壞死是不可恢復的，血流受阻導致梗死腦組織周圍半暗帶區過血量下降，會在一定程度上影響正常代謝功能，若腦實質長時間處于灌注不足狀態，最終將導致半暗帶區腦細胞凋亡。

4 治療手段

4.1 溶栓 臨床如下 3 種溶栓藥物的使用最有代表性：較早期為鏈激酶（SK）、尿激酶（UK），這兩者一般被稱為1 代溶栓用藥，第 3 種為重組組織型纖溶酶原激活劑（ rt-PA），音譯成阿替普酶。血液栓子中非溶解纖維蛋白所占比例最多，而溶栓藥物主要便是作用于非溶解纖維蛋白，非溶解纖維蛋白可被纖溶酶（PL）潰解，PL 由纖溶酶原（PG）變轉而來，PG 靜默時，需由纖溶酶原激活物（PA）將其活化，溶栓藥物充當 PA 角色，進行溶散栓子、恢復血管暢達。SK 和 UK 作為最早期溶栓藥物，初期成功救治了一部分 AIS 患者，但隨著溶栓的患者例數增加，其不足之處也日益凸顯，SK、UK 發揮溶栓作用時對各類纖維蛋白無明顯特異性，隨之帶來的不良反應就是溶栓治療過程中易發生出血，相比較 UK，有資料統計 SK 的不良反應導致的死亡病例相對較高，目前臨床幾乎不再推薦使用 SK。rt-PA 的出現又給 AIS 患者治療帶來了新選擇，多項研究均表明rt-PA 溶纖時具有較高的特異選擇性，主要針對用于血栓中不可溶解性纖維蛋白，從而降低了治療過程中腦出血的風險。目前應用 rt-PA 進行溶栓是唯一被醫學循證認可的能在一定程度上減少 AIS 患者后遺癥的治療，并廣泛被相關領域各指南或專家共識推薦。

4.2 靜脈及口服用藥 大多數 AIS 患者發病伊始常因種種原因無法在最佳溶栓時間到達醫院就醫，或不愿承擔相關風險，或因溶栓費用較高，最終大多選擇常規保守治療。尤瑞克林，又被稱為人尿激肽原酶（HUK），身為較晚呈現的新類藥物，它亦是 AIS 患者靜脈常用藥，HUK是人類健康男性排出體外的尿液中提純后精加工制劑。它刺激肝臟中激肽原，繼而釋出迂緩激肽（BK） ， BK 擅與血管壁內皮細胞 B1、B2 親和，繼而促成 VEGF 中 NO 釋放，作用于管壁條形肌，維持管壁舒張力，使局部血運得以流暢。多項試驗表明HUK可以改善 AIS 患者腦部血管血流量自動調節系統，有目的性地增加梗死區血管內過血量，對有效側支循環的新建也有一定幫助，從而有效控制或盡量縮小因缺血導致的腦損傷面積，幫助缺氧后凹陷變形的紅細胞恢復，增加糖類物質的利用率，減少損傷細胞內無氧分解活動，減輕神經乳酸中毒，控制并改善神經功能受損害。

改善病灶及周圍局部微血管及其微小分支血流循環是 AIS 治療過程中不可或缺的環節。長春西汀（Vinpocetine）主要有兩個方面作用是大家所熟知，一是增加小血管過血量，二是改善腦實質局部物質代謝，但長春西汀治療 AIS 的優勢遠不僅此。相關研究人員將現有部分實驗結論進行了系統總結，一方面，長春西汀可遏抑促炎因子在管壁平滑肌細胞以及內皮細胞等內部被激活，因此可抑制炎性反應對血管壁的損害，延緩血管粥樣硬化的加重趨勢，同時減少刺激白細胞，避免過多間質性、炎性蛋白滲出；另一方面，長春西汀可以影響離子通路，尤其是可遏抑 Nav1.8通路，從而改善 AIS 患者發病后可能伴隨的感官中樞損傷，其對鈉離子（Sodion，Na+）、鈣離子（Calcium，Ca2+）通路的滯阻可在一定范圍內影響神經樹突的活動，并因此降低 AIS 患者后期智能有所下降的風險。

臨床上 AIS 患者口服藥以拜阿司匹林片聯結氯吡格雷片雙重抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片加強調脂固斑為主，相關人員將 60 符合觀察標準的 AIS 患者隨機分為阿司匹林組和雙抗用藥組，并選取 30 例健康人作為對照，經過一個周期觀察研究后證實阿司匹林組和雙抗用藥組對 AIS 治愈率基本相同，但在明顯進步比例上雙抗用藥組明顯優于阿司匹林組，說明聯合雙抗用藥比單獨使用阿司匹林片治療 AIS 效果更令人滿意。管壁斑塊是 AIS 發病高危因素，所以降脂固斑是不可省略的治療流程。

結語

綜上，近年來學者們對活血化瘀法治療缺血性卒中的臨床研究進入了辨證論治與分期論治相結合的新階段。既注重把握中風病當前的證候特點又不忘其病機的總體演變趨勢，將活血化瘀法貫穿于缺血性卒中的整個過程。利于新入臨床的醫者在繁雜的證候群中抓住主要矛盾。

參考文獻

[1] 李可建，孟令軍，馬麗虹. 缺血性卒中“病機-證候-治法-方藥”體系構建[J]. 山東中醫藥大學學報，2008（06）：449-451.

[2] 陳懷珍. 《急性缺血性腦血管病中西醫診療指南》解讀[J]. 中醫藥臨床雜志，2013，25（11）：949-954.