貧困地區三甲醫院組建醫聯體的實踐和思考

劉彥君

(河池市人民醫院黨政辦，廣西河池市 547099)

隨著我國新一輪醫療體制改革進入“深水區、攻堅區”，醫療聯合體作為解決群眾“看病貴、看病難”問題的一種新方法，承擔著整合現有各級醫療機構以及組建功能齊全、層次分明、資源共享的集約化新型醫療衛生機構等任務[1]。河池市作為國家集中連片特困地區，衛生資源短缺與利用效率低下一直是制約衛生事業發展的重要因素。河池市人民醫院作為桂西北地區的區域性醫療中心，自2013年10月就開始對醫療聯合體進行實踐和探索，從中發展出一條適合貧困地區縱向醫療資源整合的道路，為改革探索提供借鑒。

1 構建醫聯體的國內外經驗

國家衛生計生委定義的醫聯體是不同級別、類別醫療機構之間，通過縱向或橫向醫療資源整合所形成的醫療機構聯合組織，目前有醫療聯合體、醫療共同體、專科聯盟、遠程醫療協作網等4種組織模式[2]。在世界范圍內，構建醫聯體縱然在不同國家及地區因衛生體制環境及背景各異而組建的形式有所不同，但都是提高衛生資源整體利用率并降低衛生總費用的有效途徑。國外醫療聯合體縱向整合醫療資源的做法主要體現在：以社區首診為基礎，以雙向轉診為途徑的分級醫療體系[3]。聯合方式主要分為虛擬聯合、實體聯合；形態結構主要分為橫向整合、縱向整合、橫縱整合等，各種模式相互融合發展，且呈現產權明晰化、風險分散化與經營規模化、融資方式多樣化、激勵機制日趨健全、服務模式人性化的發展趨勢[4]。

在國內實踐中，醫聯體種類因劃分標準不同而存在較大差異。按資產管理來看，醫聯體大致可分為緊密型和松散型兩類[5]；按照醫療資源的整合方向上看，大致分為橫向整合和縱向整合，且對橫向醫療資源整合的研究涉及較少[6]；按照實踐模式看，主要分為技術援助和契約式聯合體、醫院托管、集團式聯合體、院辦院管、聯合兼并式醫療集團等[7]。較為成熟的醫聯體模式主要有鎮江模式、武漢市五院“直管”模式及上海“瑞金-盧灣”醫聯體模式[8]。從目前來看，我國醫聯體主要呈現呈現概念不斷完善，類別更為豐富，緊密程度更受重視的發展趨勢[9]。

2 桂西北醫院聯盟實施情況

河池市隸屬于廣西壯族自治區，地處滇桂黔石漠化片區，是全國扶貧攻堅的主戰場之一。“老、少、邊、山、窮、庫”，是河池市情的高度概括。截至2016年底，全市貧困人口仍占常住人口的14%，這些貧困人口居住在水、電、路基礎設施極為薄弱的大石山區。雖然國家對衛生扶貧的投入逐年加大，但是由于歷史、社會、機制等多種因素，衛生扶貧和對口支援存在不均衡性，農村地區健康水平較城市仍有差距，因病致貧、因病返貧現象較為突出[10]，使得疾病成為脫貧路上最大的“攔路虎”。

以河池市人民醫院為龍頭組建的桂西北醫院聯盟,將醫聯體作為在貧困地區開展健康扶貧的有效手段,大力推行網絡互聯、信息互通、檢查互認、人才互動和資源共享，擴大優質資源的可及性，建立起整體、連續、有效的區域醫療服務體系。目前聯盟成員單位共計22家，其中包括1所國家三級甲等綜合性醫院、2所三級專科醫院、16所縣(區)級醫院和3所鄉鎮衛生院，范圍涵蓋廣西、貴州2個省、11個縣,其中8個縣是國家級貧困縣。

2.1 構建遠程會診綠色通道

依托信息技術開展遠程醫療服務是提高基層醫療服務水平，解決基層和邊遠貧困地區人民群眾看病就醫問題，縮短醫療機構間協作時間和空間的有效途徑之一[11]。作為桂西北醫院聯盟的牽頭單位，我院于2015年底正式啟動區域信息化系統，建立遠程會診中心。硬件建設方面，我院先后幫助18家聯盟醫院建設遠程會診系統，將遠程會診系統安裝到臨床科室，實現醫院與醫院、醫院與科室、科室與科室之間互聯互通，患者“足不出縣”就可以獲得來自三甲醫院醫生的優質服務。軟件建設方面，我院不斷更新中心遠程醫療平臺功能，不僅能夠傳輸病歷、影像、檢驗、病理、心電圖等全套就診資料，讓貧困地區患者與全國知名專家“面對面”現場會診，還能實現移動查房、醫療遠程教育、實時會診、逐級轉診等。目前我院遠程會診中心不僅與北京、上海、廣東等發達地區的60余家知名醫院聯網，還與18家醫聯體成員單位實現了對接，構建了邊遠貧困地區的遠程醫療協作網絡，成為廣西遠程醫學中心河池分中心。截至2017年10月，我院已同北京、上海等發達地區的大醫院開展遠程會診近200次，與醫聯體成員單位開展遠程會診100余次，得到了基層醫院和全市患者的歡迎和肯定，進一步加強了貧困地區遠程醫療服務能力。

2.2 完善對口扶持機制

新一輪醫改啟動以來，國家對基層醫務人員培訓不斷加大投入力度，但實際效果并不突出。因此，桂西北醫院聯盟從成立之初就將提升成員單位的醫療技術水平作為工作的重中之重，努力為基層培養合格的、留得住的優秀人才。我院利用自身醫療技術優勢，把醫院的醫療專家組成不同的專科團隊，按基層醫療機構的實際需求，派送到成員醫院輪班坐診，每個醫療組在一個基層醫療機構平均“蹲點”3～6個月，對基層醫療機構進行全面的指導，并承擔診療職責。僅2016年我院就先后安排了內、外、婦、兒、放射等12個醫療隊長期進駐4家縣級醫院、8家鄉鎮衛生院，共開展手術564例、推廣新技術44項、學術講座112次、培訓1 032人次、教學查房168次、手術示教225次。同時，采取專科對接的方式進行幫扶，幫扶人員全程參與科室管理、交接班、查房、手術方案的制定、主導手術或臨床指導手術。此外，我院與羅城縣人民醫院簽約建立緊密型醫聯體，由我院派駐專家組組長擔任該院院長助理，婦產科、呼吸內科、骨科、神經外科、眼科等5個專科骨干全程參與該院相應科室的日常業務及科室管理工作，直接將三甲醫院的診療技術、管理理念帶到基層。

2.3 搭建雙向轉診平臺

為農村貧困人口提供健康保障，必須做到有序就醫[12]，而順暢的雙向轉診是保證患者合理流動的有效途徑之一[13]。因此，我院與各成員醫院簽訂了雙向轉診協議，明確各級醫療機構的職責：我院主要承擔疑難雜癥和危急重癥患者的診療，并負責開展醫聯體內業務指導；縣醫院承擔一般疑難復雜疾病和常見多發病的診療；鄉鎮衛生院主要承擔常見多發疾病診療、慢病管理和恢復期康復治療等。通過對各級別醫療機構的功能定位，引導患者根據自身病情選擇相應級別的醫療機構[14]，促使病人有序流動，提高了基層醫療機構的病床使用率和優質醫療資源的利用效率。同時，開通雙向轉診綠色通道，對醫聯體內轉診的患者，提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。除此之外，我院進一步整合優質醫療資源，成立了河池市醫學檢驗中心、醫學影像中心及病理診斷中心等，針對因缺乏相應大型醫療設備和檢查技術的非必需轉診的患者，開放病理、特殊化驗及CT、MRI、ECT等大型檢查設備綠色通道，為醫聯體內各醫療機構提供雙向轉診一體化服務。降低縣域外轉率，有效降低了農村貧困人口因看病就醫而增加的交通、食宿等非必要就醫成本。

2.4 促進文化融合

建設區域醫療聯合體的過程，本質上就是不同醫療單位文化之間的逐漸滲透[15]。桂西北醫院聯盟屬于松散型醫療聯合體，這種形式易使得職工缺乏歸屬感，從而出現“放手不管”的現象，導致醫聯體整體醫療質量得不到保障。因此，為了強化成員單位之間的凝聚力，增強醫聯體文化融合，保證成員單位的醫療質量，我院把推行醫療質量同質化管理作為聯盟的重點工作，以掛靠我院的河池市17個醫療質量控制中心為平臺，多次組織大規模的質量管理培訓活動，指導成員單位開展醫療質量管理；同時，積極利用降消項目、廣西婦幼衛生緊缺人才培訓、中醫民族醫師人員培訓等平臺積極幫助成員單位培養人才。自聯盟成立以來，我院免費接收290余名成員單位醫護人員到院進修。在帶教過程中，不僅注重醫療技術的傳授，更加注重在管理文化、帶教文化、質量文化等方面的傳輸與引導。為加強醫聯體工作的信息溝通，我院牽頭創辦了《桂西北醫院聯盟報》，目前已出版了11期，第一時間宣傳了醫聯體工作的新情況、新進展、新經驗，有力地促進了醫聯體成員單位的經驗交流；此外，聯盟先后組織了多次大型運動會、文藝晚會等活動，通過促進成員單位職工的相互了解，來推動醫聯體成員單位的文化融合。

3 主要成效

3.1 有效促進健康扶貧

健康扶貧被視為脫貧攻堅戰的關鍵環節，截至2015年底，我國因病致貧、返貧貧困戶占建檔立卡貧困戶比例達44.1%，其中患有大病和慢性病人數734萬[16]。自桂西北醫院聯盟組建以來，縣域就診率不斷提高，有效的減輕群眾看病就醫負擔，許多以前要到發達地區治療的疾病在縣里或市里就可以解決。2016年全市建檔立卡貧困人口因病致貧、因病返貧貧困戶脫貧戶數6 702戶，減少率為32.54%，患病人口治療率為51.1%，患有國家確定9種大病建檔立卡貧困戶患者治療率為49.74%，均列全區首位[17]。

3.2 大力提升貧困地區醫療機構服務能力

自桂西北醫院聯盟組建以來，通過技術幫扶、人才培養等多種方式，大力加強對成員單位內各級醫療機構的幫扶，極大地提升了基層醫療機構的診療能力。如我院創傷手外科專科對接的宜州市工人醫院，2016年實現業務收入603萬元，同比增長39.5%；手術臺數511臺，同比增長18%；住院人數1 096人次，同比增長20%。我院呼吸內科對接的南丹縣人民醫院內一科、內二科2016年全年開展了經皮胸膜活檢、B超引導下經皮肺活檢、支氣管鏡檢查等多種新技術。部分基層醫院還新建了重癥醫學科、血透室、新生兒科等新興學科。患者對基層醫療機構的信任度明顯提升，病人結構得到優化，使貧困地區的基層醫療機構初步具備了居民“健康守門人”的能力。

3.3 助推貧困地區分級診療落地

組建醫聯體是推進貧困地區分級診療制度建設的重要載體。桂西北醫院聯盟通過在醫聯體內推行雙向轉診、急慢分治，堅持基層首診，構建起了各級醫療機構的分工協作機制。一方面規范了患者的上轉，通過雙向轉診綠色通道，轉診患者可享受優先住院、優先安排大型設備檢查。另一方面暢通了患者下轉渠道，對急性病恢復期、術后恢復期及危重癥穩定期患者，可轉回基層醫院進行同質化的連續治療。這顯著提升了區域醫療服務體系整體效率，為農村貧困人口提供了立體化、連續性的基本醫療服務。

4 思考

實施健康扶貧工程是黨中央、國務院關于打贏脫貧攻堅戰的決策部署，對于防止因病致貧、因病返貧，推進健康中國建設具有重要意義。桂西北醫院聯盟作為桂西北連片貧困地區唯一的醫療聯合體，面臨該地區醫療衛生事業基礎薄弱，人才不足的局面，著力整合區域內醫療資源，構建遠程醫療協作網絡，促進優質醫療資源縱向下沉，不斷提升基層醫療服務能力，開創了一條解決老、少、邊、山、窮地區“看病難、看病貴”問題的發展道路。但隨著醫聯體繼續實施，如何能夠保證其健康發展，持續推動健康扶貧工作，亟待思考。

4.1 統籌推進貧困地區基層醫療機構衛生體制改革

在醫聯體建設過程中，醫療資源的合理配置、服務體系的縱向整合以及配套政策的協同，都需要政府強有力的制度安排[18]。因此，建議由政府來主導，進一步推進貧困地區基層醫療機構衛生體制改革,完善醫聯體運行的配套政策。加大中央財政對貧困地區醫療衛生專項資金的轉移支付力度，統籌推進醫保支付方式改革、薪酬制度改革、公立醫院補償機制改革、醫療服務價格改革等，提升基層醫療機構的精細化、科學化管理水平；將醫院的人、財、物自主權下放給醫聯體，政府轉變職能，管辦分開[19]；建立健全貧困地區藥品供應保障機制，探索藥品在醫聯體內部實現共享和統一配送，以醫聯體為單位系統用藥[14]。

4.2 大力開展精準的遠程醫療協作

精準扶貧的大背景下更應該提倡精準醫療扶貧，而精準醫療扶貧的關鍵是要提升貧困地區基層醫療機構服務能力，使其發揮好“健康守門人”的作用。然而，目前對口支援工作卻存在著幫扶的學科、技術與基層受援醫院需求不相匹配的問題，如基層更多側重全科，大型醫院多側重專科[10]。因此，建議做好頂層設計，在貧困地區構建完善的遠程醫療協作網絡，充分發揮遠程門診、遠程會診、遠程教學、遠程查房等功能的作用，根據基層醫療機構需求，有針對性地開展人才培養、學科幫扶，實現優質醫療資源的縱向流動，在基層打造一支“帶不走的醫療團隊”，使東部發達地區大型醫院的專家可以不受時間、地域的限制參與到貧困地區疑難雜癥的會診中，使處于大石山區的農村貧困人口可以就近“看名醫、進名院”， 在得到有效的醫治的同時降低看病費用，從而不斷提高縣城內就診率。

4.3 建立居民衛生信息共享

新醫改方案的核心是以保障人民健康為中心，但同時還要在服務成本、服務質量和服務的可及性之間取得平衡。要想得到這種平衡，就要實現醫療服務模式從原先的臨床醫學向健康管理的關口前移[20]。因此，建議加大政府統籌和財政投入，依托聯盟中心醫院信息化建設，建立一個覆蓋醫聯體內部的，基于居民健康檔案和電子病例的衛生信息共享平臺，使患者在醫聯體內部檢查、報告、用藥、住院等就診信息均可以通過該平臺進行查詢、調閱，從而使醫務人員可以不間斷的、高效的對居民健康信息進行管理監測，增強不同層級醫院檢查結果認可程度[21]，打破各個成員醫院之間的“信息孤島”，實現資源整合與共享，提高醫聯體的工作效率和服務水平。

開展醫療聯合體建設是進一步完善貧困地區醫療服務體系的重要舉措。在開展這項工作的過程中，三甲醫院作為維護群眾健康的中堅力量，要以政府為主導，以提高農村地區貧困人口受益水平為著力點，切實履行分級診療服務體系賦予的職責和使命，進一步加強統籌協調和資源整合，推動分級診療落地生根，為打贏脫貧攻堅戰、推進健康中國建設作出應有的貢獻。

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