托管先行記

北侖區(qū)人民醫(yī)院托管承諾“獨(dú)立法人地位”“權(quán)屬關(guān)系”“公益性質(zhì)”“職工身份”四不變，打消醫(yī)護(hù)人員的諸多顧慮。

現(xiàn)在提到“醫(yī)院托管”，行業(yè)中人并不陌生，但是十年前并不是這樣。2008年寧波市北侖區(qū)就開始探索“托管”，成為行業(yè)先行者。北侖區(qū)人民醫(yī)院院長張幸國告訴《中國醫(yī)院院長》。

2017年，寧波市北侖區(qū)財(cái)政收入約483億元。早在十年前，北侖區(qū)在全國區(qū)（縣）級區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平就已名列前茅。北侖區(qū)經(jīng)濟(jì)富裕的同時(shí)，當(dāng)?shù)匕傩諏彩聵I(yè)需求也相應(yīng)提升。不過，北侖醫(yī)療水平當(dāng)時(shí)依然薄弱，2008年之前患者就醫(yī)外流率達(dá)47%左右。

當(dāng)時(shí)，當(dāng)?shù)卣吹桨傩招枨螅驯眮鰠^(qū)人民醫(yī)院委托浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“浙大一院”）管理，掛牌“浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院北侖分院”。

“自由戀愛”建標(biāo)桿醫(yī)院

浙大一院與北侖區(qū)人民政府于2008年11月簽署合作協(xié)議，2009年開始執(zhí)行。北侖區(qū)人民政府將北侖區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)營權(quán)完全交給另外一家大型醫(yī)院，當(dāng)時(shí)在行業(yè)并無可參照的例子。醫(yī)生對醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變，也存在不安情緒，比如顧慮工作平臺、個(gè)人待遇是否能有保障，等等。

托管之前，王曉春是北侖區(qū)人民醫(yī)院的副院長。他向《中國醫(yī)院院長》介紹：“經(jīng)過雙方協(xié)商后，托管模式采取了‘四個(gè)不變’措施。這樣既保證了北侖區(qū)人民醫(yī)院原有醫(yī)師隊(duì)伍的穩(wěn)定，又促進(jìn)了浙大一院按照當(dāng)時(shí)北侖區(qū)人民醫(yī)院學(xué)科需求，派遣管理專家和臨床專家?guī)?dòng)該醫(yī)院發(fā)展。”

張幸國則進(jìn)一步解釋，“四個(gè)不變”措施分別為“獨(dú)立法人地位不變”“權(quán)屬關(guān)系不變”“公益性質(zhì)不變”“職工身份不變”。

托管之后，北侖區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)由浙大一院負(fù)責(zé)，比如院長、法人代表是浙大一院指派的。張幸國到北侖區(qū)人民醫(yī)院任職院長之前，是浙大一院臨床藥學(xué)學(xué)科帶頭人。他本人也是博士生導(dǎo)師，所帶領(lǐng)的科室連續(xù)幾年獲得國家自然基金項(xiàng)目。張幸國同時(shí)具備行政管理、醫(yī)院管理碩士學(xué)位，對管理非常熱愛，在北侖區(qū)人民醫(yī)院管理過程中，導(dǎo)入卓越績效管理模式，以及6S、品管圈、平衡計(jì)分卡等管理工具。

張幸國介紹，2009年，雙方試行托管后，中國工程院院士、時(shí)任浙大一院院長鄭樹森曾向時(shí)任國務(wù)院副總理李克強(qiáng)匯報(bào)該托管工作情況，并獲得了他的認(rèn)同。同年，國務(wù)院也提出新醫(yī)改及醫(yī)聯(lián)體概念。

張幸國補(bǔ)充，雙方達(dá)成托管協(xié)議之后，浙大一院陸續(xù)派出較強(qiáng)的管理及臨床團(tuán)隊(duì)，對北侖分院進(jìn)行幫扶。其中，浙大一院現(xiàn)任常務(wù)副院長裘云慶，黨委常務(wù)副書記、副院長顧國煜，副院長許國強(qiáng)都曾到北侖區(qū)人民醫(yī)院出任院長、常務(wù)副院長一職。

目前，北侖分院的副院長，一部分來自浙大一院，一部分在北侖區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)部選拔。另一方面，醫(yī)院黨委書記、總會(huì)計(jì)師、紀(jì)委書記都由北侖區(qū)衛(wèi)計(jì)局任命。北侖區(qū)人民醫(yī)院行政管理權(quán)限歸浙大一院的同時(shí)，受當(dāng)?shù)卣O(jiān)督。

北侖區(qū)人民醫(yī)院副院長陳水芳也是浙大一院派遣的專家之一。他告訴《中國醫(yī)院院長》：“托管雙方還成立了合作管理委員會(huì)。管理委員會(huì)成員包含北侖區(qū)分管副區(qū)長、浙大一院院領(lǐng)導(dǎo)、北侖區(qū)衛(wèi)計(jì)局領(lǐng)導(dǎo)、北侖區(qū)人民醫(yī)院院長、黨委書記，等等。”

陳水芳認(rèn)為，樹立目標(biāo)一定要切合實(shí)際。他表示，每年托管雙方都進(jìn)行目標(biāo)互動(dòng)，在目標(biāo)完成有困難的情況下，雙方商討完成策略。如浙大一院會(huì)提出，哪方面可以做得更好。北侖區(qū)政府會(huì)提出，給予更多的服務(wù)及財(cái)政支持。

1 雙方達(dá)成托管協(xié)議之后，浙大一院陸續(xù)派出較強(qiáng)的管理及臨床團(tuán)隊(duì)，對北侖分院進(jìn)行幫扶。

2 北侖區(qū)人民醫(yī)院同步提升的包括醫(yī)療科研水平、護(hù)理水平及各學(xué)科建設(shè)水平等。

讓百姓在家門口擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)是托管的重要目標(biāo)之一。張幸國表示，雙方當(dāng)初簽訂協(xié)議時(shí)，已經(jīng)把戰(zhàn)略目標(biāo)分解到各階段。比如五個(gè)年度需要完成什么目標(biāo)。五年間，每年小目標(biāo)的落實(shí)。

建設(shè)標(biāo)桿醫(yī)院也是托管目標(biāo)之一。標(biāo)桿醫(yī)院建設(shè)需要提升的內(nèi)容，包括醫(yī)療水平、健康管理、醫(yī)院文化建設(shè)、信息化建設(shè)等，須多部門共同努力，進(jìn)一步將戰(zhàn)略目標(biāo)落實(shí)。目前，醫(yī)院在行政、后勤、質(zhì)量管理上都有系統(tǒng)的管理模式。

2016年，該醫(yī)院獲得北侖區(qū)區(qū)長質(zhì)量獎(jiǎng)；2017年，被評為寧波市市長質(zhì)量獎(jiǎng)提名獎(jiǎng)。醫(yī)院的品管圈管理部分已經(jīng)申報(bào)全國質(zhì)量獎(jiǎng)。2018年，浙江開展“最多跑一次”模式。北侖區(qū)人民醫(yī)院也在試行該模式，成為浙江地區(qū)同級醫(yī)院中的“領(lǐng)跑者”。

醫(yī)院在藥械等物資采購方面，以前是由各部門單獨(dú)執(zhí)行。2018年起，北侖區(qū)人民醫(yī)院根據(jù)需求，成立采購部。采購部對全院各部門采購情況，進(jìn)行規(guī)范化統(tǒng)一監(jiān)管。

重點(diǎn)科水平迅速提升

托管之初，北侖區(qū)人民醫(yī)院核定床位僅300張，高級職稱專家共36人。當(dāng)?shù)鼗颊吡?xí)慣到寧波市區(qū)、杭州、上海等地就醫(yī)。這也造成患者承擔(dān)的直接醫(yī)療費(fèi)用與異地就醫(yī)產(chǎn)生的間接費(fèi)用相應(yīng)增加。

因此，浙大一院將優(yōu)質(zhì)人才集聚，輸出部分人才至北侖區(qū)人民醫(yī)院，著力打造重點(diǎn)學(xué)科、特色學(xué)科，為當(dāng)?shù)靥峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

談到重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展，在托管過程中成長起來的北侖區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科常務(wù)副主任陸建軍滔滔不絕。他表示，托管之前的北侖區(qū)人民醫(yī)院“胸外科”與“泌尿外科”合二為一，名為“胸泌外科”，并沒有單獨(dú)的泌尿外科。當(dāng)時(shí)醫(yī)師也是兼顧兩項(xiàng)診療，只能處理常見病、多發(fā)病。當(dāng)時(shí)醫(yī)療設(shè)備相對比較落后，甚至沒有體外超聲碎石機(jī)。

陸建軍介紹，托管之后，泌尿外科獨(dú)立出來。浙大一院泌尿外科主任謝立平教授對北侖泌尿外科發(fā)展作了長遠(yuǎn)布局。第一年，北侖區(qū)人民醫(yī)院就為該科室配備了體外超聲碎石機(jī)，并為科室增添其他相應(yīng)設(shè)備。托管三年之后，科室也由過去的18張床位發(fā)展成32張床位。隨后，浙大一院向北侖區(qū)人民醫(yī)院派出第二批幫扶專家。瑞士留學(xué)回國的泌尿外科專家金曉東常駐該醫(yī)院，擔(dān)任學(xué)科帶頭人，逐步帶動(dòng)該學(xué)科水平提升。

2014年，泌尿外科開始深度發(fā)展亞專科。該科室亞專科分別為腫瘤學(xué)、男科學(xué)、微創(chuàng)手術(shù)學(xué)。之后，微創(chuàng)手術(shù)學(xué)又分為結(jié)石、前列腺、女性、小兒泌尿等亞專科。陸建軍也是在此時(shí)被聘任為泌外科常務(wù)副主任。2016年，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，泌尿外科迎來第三位專家汪超軍主任。北侖的泌尿外科團(tuán)隊(duì)在多位專家的陸續(xù)指導(dǎo)下，操作疑難手術(shù)的水平也提升到新高度。該科室綜合水平穩(wěn)步提升，成為在寧波及周邊地區(qū)同級別醫(yī)院中的佼佼者。

陸建軍告訴《中國醫(yī)院院長》，隨著學(xué)科的快速發(fā)展，2017年起，浙大一院已不再為該科室派遣常駐科室主任，但仍然會(huì)提供相應(yīng)技術(shù)支持。目前，該醫(yī)院成立了“謝立平專家工作室”。浙大一院泌尿外科主任謝立平及其團(tuán)隊(duì)，每月都會(huì)在北侖區(qū)人民醫(yī)院坐診。張幸國指出，目前，北侖區(qū)人民醫(yī)院有30多位浙大一院專家及管理者常駐該院。北侖區(qū)人民醫(yī)院同步提升的包括醫(yī)療科研水平、護(hù)理水平及各學(xué)科建設(shè)水平等。2017年，門診服務(wù)量達(dá)142萬人次；患者就醫(yī)外流率也降至25%左右。

浙大一院致力于為該院打造一支帶不走的專家隊(duì)伍。陸建軍透露，謝立平曾經(jīng)手把手指導(dǎo)他操作重大疑難手術(shù)。這樣的指導(dǎo)方式，是絕大部分到大醫(yī)院進(jìn)修的醫(yī)師都沒機(jī)會(huì)體驗(yàn)的。

托管前五年以輸入人才為主，醫(yī)院依靠他們把各科室做強(qiáng)。隨后，醫(yī)院人才建設(shè)開始以自己引進(jìn)、培養(yǎng)人才為主。最初，北侖區(qū)人民醫(yī)院80%左右的高難度手術(shù)，由浙大一院專家操作；目前，醫(yī)院自己的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)就能完成80%左右的重大手術(shù)。陳水芳透露，近幾個(gè)月，醫(yī)院還從廣州的三甲醫(yī)院引進(jìn)了胃腸外科專家。

再托管線上線下并進(jìn)

2018年4月起，北侖區(qū)人民醫(yī)院開展常態(tài)化遠(yuǎn)程互聯(lián)網(wǎng)門診，截至6月底，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺接診患者超過1000人次。陳水芳也是參加互聯(lián)網(wǎng)門診的醫(yī)師之一。他表示，目前，該醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)門診日接診量為30人左右。該門診接診患者，主要來自北侖區(qū)人民醫(yī)院下級醫(yī)聯(lián)體單位。其中包括來自大榭、梅山、濱海院區(qū)的慢性病、常見病患者。同時(shí)，醫(yī)院也在開展藥物聯(lián)通，這樣就能更好地保障北侖區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)師為患者開出處方之后，患者在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能取到所需藥品。

北侖區(qū)人民醫(yī)院對于醫(yī)聯(lián)體單位，互聯(lián)網(wǎng)在線問診只是幫扶措施之一，開展更多的是派遣管理及臨床專家常駐分院區(qū)對其進(jìn)行指導(dǎo)。

張幸國指出，浙江省領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為托管模式有助于提升基層醫(yī)療水平，從2013年起，在浙江省推廣，這也是浙江“雙下沉，兩提升”的最早樣板。

浙大一院管理及臨床團(tuán)隊(duì)下沉到北侖區(qū)人民醫(yī)院，最終目的也是希望基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平提升。北侖區(qū)人民醫(yī)院整體水平提升后，積極探索建立醫(yī)療資源下沉長效機(jī)制，對當(dāng)?shù)丶爸苓叢糠轴t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了再托管。

北侖區(qū)人民醫(yī)院大榭院區(qū)（以下簡稱“大榭院區(qū)”）就是再托管醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。大榭院區(qū)院長郭劍告訴《中國醫(yī)院院長》，北侖區(qū)人民醫(yī)院與大榭院區(qū)的合作始于2014年。郭劍是2016年由北侖區(qū)人民醫(yī)院派駐出任大榭院區(qū)院長的，同時(shí)被委派到此的還有一名常務(wù)副院長。托管初期，該院區(qū)人才緊缺，內(nèi)科更為明顯。

郭劍表示，目前，全國大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人才建設(shè)方面情況相似，并不占優(yōu)勢。尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)，很多醫(yī)師成長之后就會(huì)選擇更高層次的平臺。如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能配置更好的硬件設(shè)施，將有助于醫(yī)護(hù)人員技術(shù)提升。待遇方面相應(yīng)提高，或許也能吸引部分醫(yī)學(xué)人才留在基層。

大榭開發(fā)區(qū)屬于海島地形，島內(nèi)危化企業(yè)較多，產(chǎn)值較高，居民中以老年人為主，常住人口5萬人左右。島內(nèi)也僅有大榭院區(qū)一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有職工200人左右。

托管之初，大榭院區(qū)年門診服務(wù)量約14萬人次，手術(shù)量200臺左右，包含產(chǎn)科手術(shù)在內(nèi)。托管過程中，管理者發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)老年人居多，出島不便，該院區(qū)重點(diǎn)需要解決的是當(dāng)?shù)匕傩盏某Ｒ姴　⒍喟l(fā)病。同時(shí)，對于疑難手術(shù)，主要由北侖區(qū)人民醫(yī)院派遣的專家開展，甚至可以請浙大一院專家操作。大榭院區(qū)對于需要做重大疑難手術(shù)的患者，也會(huì)安排其轉(zhuǎn)診至北侖區(qū)人民醫(yī)院。

托管四年后，2018年，大榭院區(qū)門診服務(wù)量預(yù)計(jì)達(dá)25萬左右；手術(shù)量約日均1臺。該院區(qū)有些特色專科與大榭島地理位置因素有關(guān)，比如婦產(chǎn)科就是優(yōu)勢學(xué)科。該學(xué)科通過托管幫扶又上了新臺階。治療子宮肌瘤和囊腫技術(shù)水平提升較明顯。同時(shí)，以大榭院區(qū)為支點(diǎn)，聯(lián)通浙大一院、北侖區(qū)人民醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院覆蓋到大榭的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。