走好縣域綜合醫(yī)改山西路子
——專訪山西省衛(wèi)生健康委副主任馮立忠

“我看到山西省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得了新的突破。多年來，大家希望醫(yī)療資源能夠縱向流動，這種愿望在這里變成了現(xiàn)實，取得了很大的突破，業(yè)務水平提高，老百姓滿意，醫(yī)療機構展現(xiàn)了更強大的生命力。山西的經(jīng)驗是一個可復制、可推廣的經(jīng)驗。”

馮立忠山西省衛(wèi)生健康委副主任

院=《中國醫(yī)院院長》

馮=馮立忠

這是2018年9月27日在山西運城舉行的全國縣域綜合醫(yī)改現(xiàn)場會上，國家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉對山西縣鄉(xiāng)一體化改革的評價。

2016年試點，2017年全省覆蓋，這樣的速度和力度在全國絕無僅有，背后是高效的行政推動力。作為山西省縣鄉(xiāng)一體化改革的主要推動者和政策制定者之一，山西省衛(wèi)生健康委副主任馮立忠深諳改革的每一個環(huán)節(jié)，洞悉其中的種種癥結和阻力。

他深入縣級醫(yī)療集團前線，傾聽一線醫(yī)務人員聲音，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。他頻頻站在全國性的講臺上，把山西經(jīng)驗推介給更多人，把山西經(jīng)驗傳播到更遠的地方。

《中國醫(yī)院院長》專訪馮立忠，詳解山西省改革的臺前幕后和關鍵環(huán)節(jié)。

“一把手”層層抓醫(yī)改

院：您能介紹一下山西縣鄉(xiāng)一體化改革的整體思路和改革歷程嗎？

馮：2016年從高平先行試點，2017年10月全省所有縣級醫(yī)療集團全部掛牌運行，2018年改革步入分類指導、示范引領、重點突破、全面深化新階段。

山西緊密聯(lián)系實際，確定了“兩步走”的改革思路，第一步是2017年實現(xiàn)組建醫(yī)療集團全覆蓋，第二步是到2020年實現(xiàn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務新體系和分級診療新模式有序高效運轉，65%的患者在基層、90%患者在縣域內(nèi)就診。

院：山西縣鄉(xiāng)一體化改革有哪些顯著特征？

馮：主要有五點。

一是改革從省到縣，黨政一把手爭當“施工隊長”，形成了濃厚的改革氛圍。這是抓好改革的關鍵。

二是改革不僅從點上取得了突破，而且在面上實現(xiàn)了全省全覆蓋。全省11個市117個縣都建立了醫(yī)療集團。

三是改革不僅是機構之間的物理聯(lián)合，而是全縣一盤棋，發(fā)生了體制上的化學反應。

四是改革從過去以治療為中心向大衛(wèi)生、大健康轉變，從醫(yī)、防、康、護、養(yǎng)全方位、全生命周期等方面進行健康管理。

五是這項改革的目標直指解決群眾看病貴、看病難。實行關口前移、資源下沉、三醫(yī)聯(lián)動，群眾獲得感明顯增強。

院：很多地方都是個別縣市、個別醫(yī)療機構進行一體化改革，山西在全省范圍實施改革，局部改革與全省改革的最大區(qū)別是什么？改革能在全省范圍推開的關鍵是什么？

馮：對比其他省份個別縣市點上的改革，我省全面推行縣鄉(xiāng)一體化改革規(guī)模大、任務重，阻力大、困難多。由于破體制、醫(yī)保打包付費、下放調(diào)價權涉及部門權力調(diào)整和工作方式轉變，一些干部思想認識跟不上、與改革步調(diào)不一致。同時，每個縣的經(jīng)濟條件、醫(yī)療基礎不同，各縣領導對改革認識也不同，面臨的困難也就更多。

改革得以在全省全面實施的關鍵在于山西省委、省政府的高位謀劃和統(tǒng)籌推進，把一體化改革作為重大政治任務，列入省委常委會工作要點和政府工作報告。省委書記、省長親力親為，以上率下，建立了“一把手”層層抓醫(yī)改的領導機制，加強部門聯(lián)動、政策聯(lián)動、業(yè)務聯(lián)動，合力推動各項改革任務落地見效。

關鍵在于堅持問題導向與目標導向相結合。改革前，縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構各自獨立，縣級醫(yī)院虹吸效應明顯，形不成合力；優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉缺乏內(nèi)生動力，基層群眾缺醫(yī)少藥；分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務缺乏落地載體，基層首診難、下轉病人難、上下聯(lián)動難等問題突出。改革中，我們把一體化作為“牛鼻子”，抓準了關鍵和基礎，牽引縣域綜合醫(yī)改全面推進，回應了群眾所盼，解決了群眾所需，得到了群眾擁護，賦予了改革動力。

關鍵還在于通過改革形成有利于激發(fā)活力和培育新優(yōu)勢的制度安排，堅持從體制和機制層面進行改革，整合縣域所有醫(yī)療衛(wèi)生機構組建醫(yī)療集團，變相互獨立為“一家人”；醫(yī)療集團對所屬醫(yī)療機構實行統(tǒng)一管理，形成“一盤棋”；改革人事薪酬制度，凝聚上下“一條心”；推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，擰成“一股繩”；打通雙向轉診通道，實現(xiàn)縣域內(nèi)檢驗檢查“一路通”，群眾看病就醫(yī)更放心、更舒心、更安心。

鏈接

山西改革最顯著特征

從省到縣黨政一把手爭當醫(yī)改施工隊長，全省形成濃厚的改革氛圍。

不僅在點上取得突破，而且在面上實現(xiàn)全省全覆蓋，全省117個縣全部建立醫(yī)療集團。

不僅是機構之間物理的醫(yī)聯(lián)體，而且是全縣醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)變成一家人，形成一盤棋，發(fā)生了體制上的化學反應。

變過去以治療為中心為大健康、大衛(wèi)生，醫(yī)、防、康、護、養(yǎng)全方位、全生命周期健康管理。

改革目標直指解決群眾“看病貴、看病難”關口前移，資源下沉，三醫(yī)聯(lián)動，群眾獲得感明顯增強。

院：有專家指出，縣鄉(xiāng)一體化改革最大的阻力來自政府各部門的協(xié)同。山西如何做到政府各部門打破利益藩籬，共同推動改革？

馮：在推進一體化改革的進程中，我們確實也遇到了這種困擾，比如醫(yī)保打包付費、醫(yī)療價格調(diào)整權限的下放、衛(wèi)計部門角色的轉換等。醫(yī)保部門擔心實施一體化改革造成醫(yī)保資金的浪費，縣級物價部門擔心承接不了價格調(diào)整的任務，衛(wèi)計部門不愿放權，這些問題不同程度存在。

我們在頂層設計時就考慮到這些困難，首先在思想上進行統(tǒng)一，將思想行動統(tǒng)一到省委、省政府的決策部署上來，全力做好這項民生工程和德政工程。其次，將一體化改革列入對各級政府和有關部門的考核評價內(nèi)容，特別是作為對市（縣）書記、市（縣）長考核的重要內(nèi)容。

全縣“一盤棋”管理

院：組建醫(yī)療集團后，集團化管理是否對管理者提出新的挑戰(zhàn)？如何平衡集團化管理與集團內(nèi)部各醫(yī)療機構管理間的關系？

馮：集團化管理后，原來只管一家醫(yī)院的院長，變成了管理多家醫(yī)療機構的團長。對院長的管理理念、思維廣度、行政綜合協(xié)調(diào)能力和醫(yī)療衛(wèi)生綜合業(yè)務能力帶來挑戰(zhàn)。我們要求醫(yī)療集團院長轉換角色，樹立“團長”理念，要有全縣域一盤棋的思想、防病治病一起抓的手段，提高站位、開闊胸襟，做大格局。

一是健全決策程序。集團實行黨委領導下的院長負責制。充分發(fā)揚民主，進行有效集中，把好的意見集中起來形成正確的決策。特別是重大決策、重要人事任免、重大項目實施、大額資金使用必須集體決策。

二是推進資源下沉。完善好優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉機制，落實分級診療制度。成為一個法人實體后，醫(yī)療集團統(tǒng)籌資源，資源下沉變成自覺行動，這是一體化改革的一個基本機理和原理。

三是延伸改革鏈條。醫(yī)療集團院長同時也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室實行以行政、人員、財務、業(yè)務、藥械、績效為主要內(nèi)容的一體化管理，形成縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村、分工協(xié)作、三級聯(lián)動的新型醫(yī)療服務體系。

院：藥品、耗材、器械采購方面，醫(yī)療集團如何做到降低價格？集團藥品采購與省級招標采購的關系是什么？

馮：山西在優(yōu)先采購使用基本藥物的前提下，實行縣域五統(tǒng)一管理，即統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一議價、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結算。對于省級集中招標已確定中標限價的藥品，允許發(fā)揮醫(yī)療集團集中帶量的優(yōu)勢開展二次議價，進一步降低采購價格。同時，為調(diào)動醫(yī)療集團開展藥品議價的積極性，允許醫(yī)療集團將省級集中招標藥品和其他掛網(wǎng)基本藥物議價降低部分按比例留給醫(yī)院或讓利于患者。

其中招標類藥品以中標限價為基準，其他掛網(wǎng)基本藥物分別按山西省上一輪中標價、周邊9省平均價或全國最低價為基準，議價降低部分50%用于直接讓利患者，50%加價銷售后用于彌補藥房運行和提高醫(yī)務人員待遇。鼓勵各地試點將議價降低部分用于讓貧困患者更多受益。

破解醫(yī)防融合痛點

院：山西縣級醫(yī)療集團建立了醫(yī)防融合“一兼兩管三統(tǒng)一”管理模式，您能具體介紹一下嗎？家庭醫(yī)生簽約方面，有哪些具體做法？

馮：“一兼”是縣級疾病預防控制中心主任兼任縣域醫(yī)療集團副院長、黨委委員，同時仍保留縣級疾病預防控制機構獨立法人地位，獨立管理縣級疾病預防控制機構，筑牢疾病預防控制體系網(wǎng)底。

“兩管”是縣級疾病預防控制中心主任作為醫(yī)療集團黨委及領導班子成員，參與醫(yī)療集團日常工作管理，在縣醫(yī)療集團分管疾病預防控制工作；全縣疾病預防控制業(yè)務工作由縣醫(yī)療集團和縣疾病預防控制中心共同組織管理。對上接受縣級衛(wèi)生計生行政部門管理，對下統(tǒng)一指導縣域內(nèi)疾病預防控制相關工作。

“三統(tǒng)一”是縣域內(nèi)疾病預防控制工作統(tǒng)一領導、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一考核。縣級疾病預防控制機構和醫(yī)療集團統(tǒng)一領導轄區(qū)疾病預防控制業(yè)務工作。醫(yī)療集團公共衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要統(tǒng)一思想，服從大局，服從管理，共同做好疾病預防控制各項工作，切實提升管理效率。

家庭醫(yī)生簽約方面，我們建立了一名村醫(yī)、一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生、多名縣級專科醫(yī)生組成的“1+1+X”簽約團隊，推行以家庭為單位全覆蓋、家庭成員分類管理、重點人群應簽盡簽的服務模式。推行了“1+5”健康服務包，即1個免費包（暖心包）和5個個性化服務包（居家養(yǎng)老包、康復理療包、慢病管理包、安寧療護包、個性健康包），為城鄉(xiāng)居民提供系統(tǒng)連續(xù)的預防、醫(yī)療、轉診、康復、健康促進等多樣化服務。

醫(yī)療集團開通了縣級與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的便捷轉診通道，對家庭醫(yī)生上轉的患者免診查費、免健康管理費、優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，對下轉的慢性病和康復期患者進行醫(yī)療服務跟蹤和指導。

院：山西在縣鄉(xiāng)一體化改革中遇到的最大困境是什么？

馮：一體化改革在全省域全面推行，涉及范圍廣、改革任務重，各地醫(yī)療水平參差不齊，我擔心的是一體化改革發(fā)展不平衡、不充分，沒有最大發(fā)揮整體效應。

院：未來，山西縣鄉(xiāng)一體化改革將在哪些領域發(fā)力？

馮：下一步，我們將進一步在三個方面深入推進一體化改革：一是堅持分類指導，在一體化改革政策落地上發(fā)力。重點加強24個示范縣的精細落實，為全省提供樣板。全省分三個方陣，全面深化。

二是堅持問題導向，在完善配套政策上發(fā)力。重點防范一體化改革功利行為、醫(yī)保打包付費后的逐利行為、公共衛(wèi)生弱化風險等問題的發(fā)生，引導一體化改革健康發(fā)展。

三是堅持問效于民，在增強群眾獲得感上發(fā)力。緊緊圍繞為老百姓提供方便快捷、周到連續(xù)、經(jīng)濟實惠、安全可靠的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務這個改革最終目標，在加快人才隊伍建設、推進分級診療上，不斷增強群眾醫(yī)改獲得感，走好縣域綜合醫(yī)改的山西路子。