浙醫(yī)二院醫(yī)療集團(tuán)：非典型樣本

一家省級醫(yī)院與一家縣級醫(yī)院頻頻擦出火花，結(jié)出成果，蹚出一條非典型醫(yī)改大道。

跨省縣緊密型醫(yī)聯(lián)體，當(dāng)看浙醫(yī)二院醫(yī)療集團(tuán)。

2015年10月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡稱“浙醫(yī)二院”）下沉優(yōu)質(zhì)資源，著力幫扶長興縣人民醫(yī)院發(fā)展，11月，長興縣人民醫(yī)院掛牌“浙醫(yī)二院長興分院”；2017年8月，“浙醫(yī)二院長興分院”改掛“浙醫(yī)二院長興院區(qū)”；2018年1月，原浙江省衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)成立“浙醫(yī)二院醫(yī)療集團(tuán)”，長興院區(qū)納入其中接受統(tǒng)一管理，人財(cái)物全面貫通。

起于一場幫扶，最終走向深度融合。兩年多時(shí)間，一家省內(nèi)頂級大學(xué)附屬醫(yī)院與一家“資質(zhì)平平”的縣級醫(yī)院頻頻擦出火花，結(jié)出成果，蹚出一條非典型醫(yī)改大道。

今天，浙醫(yī)二院醫(yī)療集團(tuán)已成全國改革明星，一個(gè)縣域的醫(yī)療水平也實(shí)現(xiàn)脫胎換骨，這是一條不平凡之路。一個(gè)是省級財(cái)政，一個(gè)是縣級財(cái)政；一個(gè)是省編，一個(gè)是縣編；一個(gè)是省級國有資產(chǎn)，一個(gè)是縣級國有資產(chǎn)，這樣的鴻溝幾乎不可逾越，但浙醫(yī)二院醫(yī)療集團(tuán)卻在把看似不可能變成了可能。

因此，浙醫(yī)二院醫(yī)療集團(tuán)注定是一個(gè)非典型樣本，但非典型案例往往更具有典型意義。

在長興縣人民醫(yī)院，互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療直通浙醫(yī)二院。

從幫扶到緊密

長興縣人民醫(yī)院創(chuàng)建于1940年，是長興縣域范圍內(nèi)唯一的三級乙等綜合性醫(yī)院。因?yàn)榻煌▋?yōu)勢明顯，高鐵、高速四通八達(dá)，“小病跑湖州，大病去滬杭”，曾是長興醫(yī)療行業(yè)遭遇的“尷尬”。2015年之前，長興患者僅在外住院的比例就近四成。

2015年，長興縣政府向浙醫(yī)二院尋求幫助，希望可以提供業(yè)務(wù)上的支援，并提出能否派遣一個(gè)人當(dāng)院長。當(dāng)年9月，浙醫(yī)二院院長助理徐翔第一次前往長興縣人民醫(yī)院調(diào)研，10月，雙方正式簽訂協(xié)議，那年十一，徐翔以長興縣人民醫(yī)院執(zhí)行院長和法定代表人的身份接手醫(yī)院管理。彼時(shí)，徐翔并未想到兩年后的事，他想的只是怎樣盡快讓浙醫(yī)二院專家下沉。

“我們需要專家長期在醫(yī)院工作，希望每個(gè)星期來一天，這樣患者能夠在固定時(shí)間找到固定專家。”徐翔的思路得到浙醫(yī)二院院長王建安的支持，浙醫(yī)二院每周派遣30～40位專家到長興縣人民醫(yī)院工作，力度相當(dāng)之大。專家到位之后，效應(yīng)馬上顯現(xiàn)，2016年長興縣人民醫(yī)院發(fā)展迅速，當(dāng)年手術(shù)量較上年增長40%，長興縣域內(nèi)患者外出住院比例首次出現(xiàn)負(fù)增長，較2015年下降9.49%，患者回流9400人次，按照住院均次費(fèi)用縣域內(nèi)外差額6500元計(jì)算，為地方醫(yī)保節(jié)省開支3800萬元。

徐翔并不滿足于現(xiàn)狀，他希望雙方找到更為緊密的合作方式。

2017年8月，長興縣政府與浙醫(yī)二院簽署《關(guān)于合作建設(shè)浙醫(yī)二院長興醫(yī)聯(lián)體的框架協(xié)議》，長興縣人民醫(yī)院改掛“浙醫(yī)二院長興院區(qū)”。從“分院”到“院區(qū)”，雖僅一字之差，卻內(nèi)涵迥異。成為“院區(qū)”后，長興縣人民醫(yī)院成為浙醫(yī)二院醫(yī)療集團(tuán)的一部分。浙醫(yī)二院對長興院區(qū)在兩個(gè)不變（行政隸屬不變、政府投入不變）的前提下，共同構(gòu)建以遠(yuǎn)程醫(yī)療為核心的緊密型醫(yī)聯(lián)體，逐步推進(jìn)六個(gè)一體化（資源調(diào)配一體化、醫(yī)療數(shù)據(jù)一體化、人員培訓(xùn)一體化、醫(yī)療資質(zhì)一體化、后勤支持一體化、物資采購一體化），結(jié)成利益共同體、發(fā)展共同體、命運(yùn)共同體。

根據(jù)協(xié)議，雙方將通過協(xié)商，不斷完善醫(yī)聯(lián)體的組織架構(gòu)、管理制度和考核體系，并適時(shí)建立醫(yī)聯(lián)體理事會，探索在長興縣人民醫(yī)院實(shí)行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。

2017年11月，浙醫(yī)二院長興醫(yī)聯(lián)體最高議事機(jī)構(gòu)——理事會選舉產(chǎn)生，理事會成員由13名理事組成，其中長興縣政府委派7名理事（包括分管副縣長1人，縣人社局、縣發(fā)改委、縣編辦和縣財(cái)政局各1人，縣衛(wèi)計(jì)局2人），浙醫(yī)二院委派6名理事（包括原浙江省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處處長、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理辦公室主任、浙醫(yī)二院院長、浙醫(yī)二院分管院領(lǐng)導(dǎo)、浙醫(yī)二院總會計(jì)師和長興院區(qū)執(zhí)行院長各1人）。

“我們特別注重理事會人員組成的內(nèi)涵，邀請省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政負(fù)責(zé)人進(jìn)來的原因是，我們在醫(yī)聯(lián)體中遇到困難，衛(wèi)生計(jì)生委可以第一時(shí)間知道，這樣他們可以借助自身影響力幫我們解決困難。這個(gè)是非常成功的。”徐翔說。

理事會成立后很快召開了第一次會議，明確長興院區(qū)實(shí)行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的高度自治的院長負(fù)責(zé)制，同時(shí)明確了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部的任命方法——黨委這條線歸地方管，行政這條線由浙醫(yī)二院管。醫(yī)院人員招聘、培訓(xùn)、資質(zhì)認(rèn)定也統(tǒng)一由浙醫(yī)二院管理，或按照浙醫(yī)二院的標(biāo)準(zhǔn)來管理。

徐翔長興縣人民醫(yī)院執(zhí)行院長

醫(yī)院實(shí)行預(yù)算控制下的高度自治，可以讓徐翔放開手腳去干。他對醫(yī)院進(jìn)行了大刀闊斧的改革，院長年薪制、中層年薪制、績效考核制、全員聘任制、編制備案制、職業(yè)年金制、工資總額制、首席醫(yī)生制、財(cái)務(wù)監(jiān)督制等一系列改革舉措讓醫(yī)院發(fā)展蒸蒸日上。

2017年，醫(yī)院門急診人次95.59萬，同比增長9.89%；出院人次43746，同比增長13.95%；醫(yī)療業(yè)務(wù)收入6.25億元，同比增長15.43%；藥占比（不含中草藥）31.77%，同比下降7.97%。

省縣人財(cái)物貫通

醫(yī)院發(fā)展翻天覆地，但是長興縣委、縣政府覺得還不夠，有沒有可能將這家醫(yī)院完全交給浙醫(yī)二院？這個(gè)想法得到原浙江省衛(wèi)生計(jì)生委的支持，衛(wèi)生部門認(rèn)為這是國家推出的最高等級的醫(yī)聯(lián)體，于是主動設(shè)計(jì)方案，于2018年1月專門發(fā)文，批準(zhǔn)成立浙醫(yī)二院醫(yī)療集團(tuán)。3月，長興縣人民醫(yī)院增掛“浙醫(yī)二院醫(yī)療集團(tuán)”牌匾，對外統(tǒng)一使用一張發(fā)票，實(shí)現(xiàn)總院和院區(qū)財(cái)務(wù)貫通。

人財(cái)物的貫通是緊密型醫(yī)聯(lián)體的核心，由于具有不同的行政隸屬關(guān)系，人財(cái)物尤其是“財(cái)”的打通異常困難。

“省衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)主動幫我們跟財(cái)政溝通，來來回回溝通了兩個(gè)多月，直到3月份，省財(cái)政批復(fù)使用一張發(fā)票，這是醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展最關(guān)鍵的一步，錢的問題解決了，后面的問題就都解決了。”徐翔說，財(cái)務(wù)打通意味著突破行政管理層級壁壘，使長興縣人民醫(yī)院的收入直接歸口到省財(cái)政進(jìn)行管理。

自3月23日開始，在長興縣人民醫(yī)院就診的患者，拿到的是蓋有浙醫(yī)二院醫(yī)療專用章的省級醫(yī)院發(fā)票。紅色印章的變化，意味著橫亙在省縣級醫(yī)院之間的“三重門”——財(cái)務(wù)、人才、物資要素實(shí)現(xiàn)一體化運(yùn)作，長興縣人民醫(yī)院成為浙醫(yī)二院的一部分，這是浙江省乃至全國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中一次果敢嘗試。

“一張發(fā)票最重要的概念就是一家人了，或一個(gè)鍋里吃飯了。”徐翔介紹，啟用一張發(fā)票后，高層次人才的互通及高端醫(yī)療設(shè)備的統(tǒng)一投入將更加便捷。目前，浙醫(yī)二院已計(jì)劃對長興院區(qū)投資不少于兩億元用于購買醫(yī)療設(shè)備。不久后，直線加速器、高端磁共振、高端CT等大型醫(yī)療尖端設(shè)備將陸續(xù)到位，真正實(shí)現(xiàn)人才、技術(shù)、設(shè)備三下沉。

目前，醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)藥品耗材采購尚未打通，原因是省級醫(yī)院有省級藥品招標(biāo)，有省級的價(jià)格，縣有縣的招標(biāo)，價(jià)格不一樣，如若統(tǒng)一，會出現(xiàn)長興縣人民醫(yī)院與縣中醫(yī)院價(jià)格不一致的情況，給民眾看病造成困擾。

此外，兩家醫(yī)院醫(yī)保也未統(tǒng)一運(yùn)行，原因顯而易見，省級醫(yī)院醫(yī)保的報(bào)銷跟縣級醫(yī)院報(bào)銷存在較大差別，如果和省級醫(yī)保統(tǒng)一，縣域內(nèi)患者看病報(bào)銷比例就會降低，理想的方式是縣域內(nèi)患者在享受省級醫(yī)院專家資源的同時(shí)，享受縣級醫(yī)保政策。

可以看到，一體化后，醫(yī)療集團(tuán)并未一味追求統(tǒng)一，而是根據(jù)實(shí)際，作出對醫(yī)院和患者最有利的選擇。

從政府角度講，希望長興縣人民醫(yī)院和浙醫(yī)二院融為一體，不會因?yàn)檎畵Q屆或院長變動而發(fā)生變化。目前看，這種現(xiàn)象不會發(fā)生，因?yàn)殚L興縣人民醫(yī)院已成為浙醫(yī)二院的一部分。從醫(yī)院管理著角度講，則希望醫(yī)院能夠盡可能獨(dú)立運(yùn)行。

大量外院專家進(jìn)來，有可能出現(xiàn)很多問題，比如幫派現(xiàn)象、外來專家水土不服現(xiàn)象，這會為醫(yī)院發(fā)展帶來負(fù)面效應(yīng)。徐翔直言，浙醫(yī)二院醫(yī)療集團(tuán)在創(chuàng)建過程中，對總院資源的應(yīng)用是比較微妙的。“不影響總院任何工作，但對我們自己產(chǎn)生的效應(yīng)最大。這就能保證自己原來這些醫(yī)務(wù)人員的積極性，給他們保持一個(gè)事業(yè)發(fā)展的平臺。”

借助浙醫(yī)二院的力量，長興縣人民醫(yī)院本土能力大幅增強(qiáng)，業(yè)務(wù)增長最重要的還是靠自己。現(xiàn)在每周有40個(gè)專家在長興工作，一年可以接診2萬多名患者，占醫(yī)院接診量的2%，對醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的影響很小。“最終體現(xiàn)的是我們自己團(tuán)隊(duì)能力的提升，這決定了這家醫(yī)院的內(nèi)部變化，這是不一樣的。”徐翔說。

厚積而薄發(fā)

數(shù)據(jù)可以反映長興縣人民醫(yī)院的變化。

2016年醫(yī)院手術(shù)量同比增長40%，2017年同比增長39%，2018年前11個(gè)月，同比增長23.4%。2016年全院三、四類手術(shù)同比分別增長35.02%和46.81%；2017年繼續(xù)保持10.98%和39.50%的增長率；2018年前11月三、四類手術(shù)分別達(dá)到3517例和2717例，分別增長18.8%和72.3%。

“最重要的是結(jié)構(gòu)變化，原來不在這里手術(shù)的患者都回來了，剛開始請浙醫(yī)二院的專家手術(shù)，現(xiàn)在都是我自己的醫(yī)生處理。”徐翔介紹，比如，消化內(nèi)科和麻醉科聯(lián)合開展的無痛胃腸鏡檢查技術(shù)駕輕就熟，目前月均檢查超千例，在湖州地區(qū)遙遙領(lǐng)先。2018年，醫(yī)院“介入技術(shù)年”活動全面啟動，半年完成介入檢查496例、介入治療140例。

栽下梧桐樹，引得鳳凰來。2016年以來，長興縣人民醫(yī)院每年引進(jìn)人才數(shù)量保持在80人以上，比之前增長一倍多。以前國內(nèi)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)院的學(xué)生都不愿意來，現(xiàn)在不一樣了，2018年醫(yī)院錄用了9個(gè)碩士、2個(gè)博士，又從其他三甲醫(yī)院挖來著名專家。這是人才打通帶來的效應(yīng)。

值得一提的是，現(xiàn)在兩家醫(yī)院編制尚未統(tǒng)一，醫(yī)院還是用縣編招聘人才，這就更顯難得，足見醫(yī)院吸引力。

在徐翔看來，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要特別關(guān)注基層醫(yī)院中層干部和員工的發(fā)展，他們在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中能獲得什么？整個(gè)規(guī)劃中為員工設(shè)計(jì)了什么？他們的職業(yè)生涯是否得到提升？

目前，他被一個(gè)問題困擾。“我們特別想解決專家互認(rèn)問題，長興院區(qū)的主任能不能到省級醫(yī)院出專家門診？縣級醫(yī)院很多項(xiàng)目和技術(shù)不能開展，比如移植，我們的專家能不能去省級醫(yī)院做？這要考慮省級醫(yī)院的管理、衛(wèi)生政策等。”

當(dāng)前，徐翔的重點(diǎn)工作是大力發(fā)展學(xué)科，盡可能縮小與省城醫(yī)院之間的差距，差距縮小之后，人員才能真正流動起來。“所以，我們后面的目標(biāo)就是重點(diǎn)學(xué)科的打造，包括學(xué)科帶頭人的引進(jìn)、本土人才的培養(yǎng)。這可能是醫(yī)療集團(tuán)拋給我的最大難題，也是我們今后要做的主要工作。”