從“毒-絡”角度探討蟲類藥物在特發性肺纖維化治療中的應用*

景 菲，張 偉

1山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2山東中醫藥大學附屬醫院

特發性肺纖維化(IPF)是一種以進行性呼吸困難伴刺激性干咳，胸部X線見雙肺底和周邊分布彌漫性網狀格、蜂窩狀陰影為特點的常見慢性間質性肺疾病，目前發病原因未明，病理變化以肺泡壁浸潤、增厚、間質纖維化為特點，表現為普通型間質性肺炎［1］。近年來，IPF發病率呈上升趨勢，中位生存期約為3年［2］。西醫主要應用糖皮質激素、細胞毒類藥物、非特異性抗炎藥進行治療，但缺乏特效性，臨床有效率低，不良反應明顯［3］。中西醫結合治療IPF具有一定優勢，是目前國內普遍使用的治療方式［3-6］。在臨床中運用全蝎、蛤蚧等蟲類藥物治療IPF效果良好。現從“毒損肺絡”角度探討蟲類藥物在IPF治療中的應用。

1 “肺毒”理論與I PF

中醫古籍文獻中，“毒”的定義豐富而廣泛。《古書醫言》中“邪者，毒之名也”，指出邪氣即為毒；《金匱要略》曰“毒，邪氣蘊結不解之謂”，指出毒可由六淫邪化而來；《瘟疫論》曰“今感疫氣者，乃天地之毒氣也”。日本醫家吉益東洞在《藥征》中提出“萬病一毒論”；鄭洪新［7］提出“環境毒”之說，認為當前嚴重的環境污染亦屬于“毒邪”范疇。李運倫［8］、謝穎楨等［9］指出毒有外侵和內生兩種，并有學者［10］指出外來毒邪和內生毒邪在致病時互為因果，互相影響。因此，毒的定義極其廣泛，筆者認為一切導致機體致病的因素均可稱之為“毒”，包括外邪之毒與內生之毒。

1.1“痰毒”與“瘀毒”是IPF發病的關鍵因素 “溫邪上受，首先犯肺”“外邪為病，肺先受之”。因此，肺臟極易受毒邪損傷。肺主氣，司呼吸，通竅于鼻，合于皮毛，外界邪氣可由口鼻、皮毛入內侵犯肺臟，若正值人體正虛邪盛時會導致肺宣降功能失司，氣血津液運行失常，氣不布津，凝聚為痰，或津液受損，煉液為痰，產生“痰毒”。此外，其他臟腑功能受損也可影響肺臟正常生理功能，致“痰毒”生成。如飲食不節或過食辛辣、寒涼等物，導致脾胃健運失司，或積聚成痰或濕熱生痰或寒飲內停，痰濁內生，蘊積于肺，形成“痰毒”。

《醫林改錯》言：“元氣既虛必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”人體五臟六腑功能受損，影響氣血運行，導致氣滯血瘀或氣虛血瘀，瘀血停留于肺，可致“瘀毒”內生。《諸病源候論》中指出“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故成痰也。”痰瘀皆為氣血津液運行不暢所形成的病理產物，為異性而同源之物。關幼波認為：“治痰必活血，血活則痰化；治血必治痰，痰化血易行”［11］。因此，痰瘀互化亦是“肺毒”形成的重要原因。盧緒香等［12］認為痰毒痹阻肺絡是導致IPF隱匿性起病的原因。

1.2 肺毒致IPF的發病特點 張偉等［13］認為肺毒致病具有伏藏性、正損性以及頑惡性等特點。若患者先天稟賦不足加之感受外邪，但并不立刻發病，而是蓄積為毒，量變達到質變而發病。IPF多見于成年人，起病隱匿，呈進行性加重，病程初期臨床癥狀不典型，易被患者忽視。而IPF患者出現影像學的異常通常早于臨床癥狀。肺毒不僅阻礙氣血運行，還可損傷正氣導致疾病易急性加重或進展迅速［14］，肺毒可損傷正氣致疾病急性加重或進展迅速。一方面肺毒損傷正氣可改變肺臟的結構，如肺內纖維蛋白滲出，肺氣腫或纖維化等。另一方面肺氣虧虛，可累及脾、腎、心等臟腑，影響全身正常的生理機能。因此，IPF患者極易出現氣陰兩虛，陰損及陽，最終出現陰陽虛實夾雜局面。肺毒致病的頑惡性主要表現在疾病難以治愈方面。IPF預后較差，其死亡率遠遠高于許多癌癥［15］。雖然國際上運用吡非尼酮與尼達尼布治療IPF，但就目前國內狀況而言，應用兩藥治療IPF缺乏經驗，并未取得滿意療效，患者大多因呼吸衰竭而死亡。

2 “絡病”與I PF

“絡”，《說文解字》解釋為“水長也”。絡脈遍布全身，溝通表里，聯絡臟腑，是氣血精微物質運行的通道，是維持生命活動和保持人體內環境穩定的網絡系統［16］。肺絡屬絡脈的一部分，根據其位置結構分為陽絡與陰絡，根據其生理功能分為氣絡與血絡。吳以嶺［17］認為，血絡與人體微循環有密切關系，氣絡則與神經-內分泌-免疫網絡具有高度相關性和內在一致性。肺之陰陽兩絡可以布散津液，潤澤皮毛，還可流通營衛，溢奇穴。肺氣絡吐故納新，可與肺血絡的津血交感和合，生成宗氣與新鮮血液［18］。

久病入絡是IPF的重要發病機制。“久病入絡”的學術思想是中醫理論體系的重要內容，葉天士在《臨證指南醫案》中多次指出：“百日久恙，血絡必傷”“久發，頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病病必瘀閉”。周開等［19］認為“久病入絡”是因為病程日久，遷延難愈，傷及臟腑肌肉，進而損傷絡脈，導致絡脈的生理功能失常。“久病入絡”的發病特點可簡要概括為“久”“瘀”“痛”［20］。IPF 主要的臨床表現為胸悶喘息，動則加重，均可認為是氣血瘀積于肺絡，久致肺絡不仁，無以繼用［21］。呂曉東等［22］認為，IPF急性發作期為肺熱絡瘀所致，認為IPF患者肺絡營血常不足，導致氣絡失調、血絡失榮，表現出一派絡絀血瘀之象。張偉等［13］認為久病入絡是IPF重要的發病機制。其病機可分為正虛與邪實，宗氣虧虛為中心環節，而宗氣虧虛又會導致肺絡瘀血痰濁痹阻，損耗營陰，壅滯氣機，痰瘀膠著，病情纏綿難愈，久而成痼疾。

3 蟲類藥物在I PF治療中的應用

蟲類藥物屬中藥中動物藥的一部分，中醫稱之為“蟲蟻之品”，文獻記載約200余種，現已廣泛用于中醫臨床中。蟲類藥物善攻逐走竄，通達經絡［23］。具有化痰散結，活血化瘀，搜風剔絡，補益培本等功效。

3.1肺毒致病——化痰散結，祛瘀生新IPF患者臨床常表現為咳嗽咳痰，進行性呼吸困難，在疾病的不同病期均有痰毒征象，且IPF患者易受外邪侵襲，外邪與伏痰相互搏結，出現咳痰、憋喘等癥，臨床上常用蟬蛻、僵蠶等藥物疏風消痰，宣肺止咳。蟬蛻性涼，味甘、咸，歸肺、肝經，《中藥八百種詳解》中記載其質輕性寒，長于疏散；僵蠶性平，味辛、咸，歸肺、肝經，善于化痰散結，熄風止痛。兩藥均入肺經，氣味輕薄，浮而升，純走水分，既可宣肺氣，散風熱，又能解痙鎮痙，化痰散結，而且具有抗過敏、抗病毒的作用［24］。IPF患者邪毒內侵肺絡，氣機運行不利，無力推動血液運行，導致瘀毒內生，加之病程較長，久病損傷氣血，氣血虛弱虧虛，進一步加重瘀毒痹阻肺絡，有研究［25］表明，IPF的形成與血管內皮細胞損傷有直接關系，血管內皮損傷可以促進成纖維細胞、平滑肌細胞增生和膠原合成，而活血化瘀類中藥能夠通過抗炎、抗氧化等多種途徑起到抗纖維化作用。臨床上常用全蝎，蜈蚣等蟲類藥物解毒消癥，活血化瘀。全蝎性平，味咸、辛，有毒，歸肝經，善熄風止痙，攻毒散結，通絡止痛；蜈蚣首載于《神農本草經》，性辛溫，有毒，歸肝經，可熄風鎮痙，攻毒散結，通絡止痛。《醫學衷中參西錄》中言“蜈蚣，走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”。全蝎與僵蠶均適用于久病喘咳，血瘀痰阻明顯者。現代藥理研究［26］證實蜈蚣有提高人體免疫力、抗腫瘤、增強胃腸功能中樞抑制及抗驚厥的作用，可改善高凝血狀態，利于病變組織的復原。李海燕等［27］研究發現全蝎、蜈蚣可改善或延緩大鼠氣道炎癥與氣道重塑。然而蜈蚣、全蝎均屬“有毒之品”，應該慎用，在應用此類蟲類藥物時以量小、藥簡和精于炮制為特點［28-29］。

3.2久病傷絡——活血祛瘀，補肺益腎IPF為本虛之病，病程日久，遷延難愈，除傷及肺絡，出現血瘀痰阻，痹阻不通外，還可傷及腎臟，造成肺腎兩虧，腎攝納失司，出現呼多吸少，動則喘甚等肺腎兩虛病情，臨床常用蛤蚧、冬蟲夏草以納氣平喘，補肺益腎。蛤蚧性平味咸，歸肺腎二經，《本草經疏》言“蛤蚧屬陰，能補水之上源，則肺腎皆得所養，而勞熱咳嗽，腎虛喘逆者，皆可用之”。《本草綱目》記載“蛤蚧補肺氣，益精血，定喘嗽，療肺癰”。現代研究［30］發現蛤蚧可通過調控免疫細胞的激活，進而減少炎癥反應作用。現代藥理研究認為冬蟲夏草具有抗炎、抗病毒、抗氧化以及免疫調節功能。Jordan等［31］研究發現冬蟲夏草可增強免疫細胞的功能，同時其衍生物有抑制免疫的作用。

4 小結

特發性肺纖維化作為呼吸系統疾病中的常見病及疑難病，目前尚無特效的治療方法，患者最終多以呼吸衰竭而死亡。中醫藥在改善特發性肺纖維化患者臨床癥狀及提高生活質量方面具有一定療效和優勢。筆者認為特發性肺纖維化基本病理為毒損肺絡，是本虛標實之證，痰毒和瘀毒貫穿整個病程，而久病入絡所致的臟腑虛損則是疾病發展的最終結果。蟲類藥物善攻逐走竄、通達經絡，一方面可化痰散結、祛瘀生新，另一方面可補益培本，因此應用蟲類藥物治療特發性肺纖維化可取得一定臨床效果。但絕大多數蟲類藥物屬于有毒之品，臨床用藥存在一定限制，因此，可通過現代研究手段祛除蟲類藥物有毒成分或提取高效低毒成分，建立安全有效規范的用法用量標準，以更好地為臨床提供服務。

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