從古代名方看消渴病的歷史演變*

袁薪蕙，黃宇虹

天津中醫藥大學，天津 300193

消渴病臨床表現為“三多一少”癥，即多飲、多食、多尿和身體消瘦。以煩渴引飲、消谷善饑、小便頻數、尿有甜味、形體消瘦為主要臨床表現。消渴病常因稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲過度引起，病機常責之于陰津不足，燥熱有余，治療以清熱潤燥，養陰生津應之。祖國醫學對消渴病的認識起源于兩千年前的《黃帝內經》時期，先人對消渴病的病因病機與治療進行了深入探索與研究，觀點層出不窮，為現代醫學的發展提供了有力依據。

1 先秦兩漢至唐宋以前

消渴病名在《素問·奇病論篇》［1］就有記載：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”《黃帝內經》對消渴病的病機和治療進行了較為完整的闡述，認為過食肥甘厚味導致熱從中生，肥美之氣蓄積于脾，脾氣上溢，從而出現口甘癥狀，日久轉發為消渴病。治以蘭草湯，清化濕熱，消脹除滿。蘭草湯由蘭草一味中藥組成，即今之佩蘭，可以化濕和中，用于濕阻中焦所致的口中甜膩多涎、脘腹痞悶等癥。《黃帝內經》以佩蘭單味藥治療消渴，為后世治療消渴病的進一步探索奠定了理論基礎，對現今臨床治療仍有一定啟發。

繼《黃帝內經》后，后世醫家對消渴病進行了進一步探索。北周·姚僧垣認為下焦腎虛，腎陰不足、虛火灼津、上蒸于肺可導致多渴多飲，小便頻數的消渴之證，故他在《集驗方》中記載宣補丸，用地黃、麥冬補腎水，養肺陰；用人參、黃芪、栝樓、甘草益元氣，生津液；用知母、黃連、石膏清肺胃，除燥熱；用菟絲子、肉蓯蓉補精血，安心神。諸藥合用，達到滋潤肺腎，益氣清熱，治療消渴的目的。此外，東漢醫家華佗在《中藏經》中載有三黃圓，用黃連、黃芩、大黃煉蜜為丸，如梧子大，治療消渴、吐血、諸黃癥。華佗用三黃之苦寒泄三焦之火熱，認識到火熱壅塞于三焦可造成消渴。

張仲景在《金匱要略》中設專篇論述消渴病，創立了腎氣丸、五苓散、瓜蔞瞿麥丸、白虎加人參湯、豬苓湯等消渴病名方。腎氣丸［2］方中重用干地黃滋陰補腎，輔山萸肉養肝澀精，山藥補脾益精血，又用澤瀉清瀉腎火，牡丹皮清泄肝火，茯苓淡滲脾濕，6藥溫補腎陽，治療腎陽虛衰所致消渴。五苓散中茯苓、豬苓入肺而通膀胱；澤瀉入腎與膀胱，利水滲濕；佐白術健脾燥濕，全方健脾祛濕，化氣利水，治療微熱消渴、渴欲飲水、水入即吐、小便不利的消渴之癥。瓜蔞瞿麥丸用附子溫腎壯陽，以助膀胱之氣化；配伍茯苓淡滲利水，山藥潤燥止渴，又用瓜蔞根生津潤燥，瞿麥通利水道，補腎陽，利小便，生津液，止口渴，治療小便不利、其人口渴。白虎加人參湯在白虎湯清熱生津的基礎上，加人參益氣生津，治療渴欲飲水、口干舌燥的消渴病。豬苓湯利水滋陰，主治脈浮發熱、渴欲飲水、小便不利。可以看出仲景認識到消渴可分為多種證型，根據不同的證型創立多種方藥，開創了辨證論治消渴病的先河，為消渴病理論體系的完善作出了貢獻。

南北朝時期的醫家陳延之延用仲景腎氣丸治療消渴的思路，在《外臺秘要·卷十七》引《小品方》中記載增損腎瀝湯治療消渴病。用豬腎或羊腎一具，遠志、麥門冬、人參、五味子、澤瀉、干地黃、桂心、當歸、芎各二兩，黃芩、芍藥、茯苓、雞膍胵里黃皮各一兩，生姜半斤，大棗、螵蛸廿枚成方。陳延之認為腎氣不足可致消渴引飲，兼小便過多，腰酸背痛等腎虛癥狀，故用豬腎一具，達到以腎補腎的效果。

2 唐宋時期

孫思邈在《備急千金要方》中載有豬腎薺苨湯(豬腎1具、大豆27 g、薺苨、石膏各9 g、人參、茯苓、磁石、知母、葛根、黃芩、瓜蔞根、甘草各6 g)治療強中消渴。此方用白虎等清涼之劑，加入豬腎、大豆、磁石，引諸清涼入腎，凡熱熾盛于上、中、下三焦者可治。孫思邈用補腎養陰，清熱瀉火的方法治療消渴，用豬腎滋補腎氣，和陳延之的增損腎瀝湯有異曲同工之妙。此外，《外臺秘要》《千金翼方》等古籍中也記載了大量治療消渴的方藥，如孫思邈創制的黃連丸、黃連豬肚丸，仍為后世常用。

宋代醫家在繼承前人理論的基礎上不斷創新。中國宋代官修方書《太平圣惠方》中首次明確提出“三消”一詞［3］，開啟了三消辨證的先河。而后，《圣濟總錄》載：“一曰消渴，以渴而不利，引飲過甚言之；二曰消中，以不渴而利，熱氣內消言之；三曰腎消，以渴而復利，腎燥不能制約言之。”［4］后世多依從此法。《太平圣惠方》載有神效煮兔方、消中渴不止方、地骨皮散、順氣散治療消渴病［3］。神效煮兔方用兔一只和新桑根白皮半斤同煮，飲其汁，達到清肺熱生津的效果。可見宋代對消渴病的治療已不局限于藥物，而注重飲食治療。消中，渴不止方由浮萍草和土瓜根組成，清熱生津，治療消中，渴不止，心神煩熱，皮膚干燥的癥狀。地骨皮散(地骨皮、瓜蔞根、石膏、黃連、甘草)清熱養陰，生津止渴，治療消中，虛嬴，煩熱口干，眠臥不安。順氣散(川椒、大黃、枳殼、赤芍)清熱，順氣導滯，治療中消能食，小便赤黃。

宋代也相繼出現百家爭鳴的局面，對消渴病的認識逐漸深入，形成理論體系。宋代許叔微在《普濟本事方》中載有神效散，白浮石、蛤粉、蟬殼各等分主治渴疾，飲水不止。宋代《史載之方》，創制三痟丸，由黃連去須，銼冬瓜肉，主治消渴。陳無擇在《三因極一病癥方論》中載有六神湯、黃連豬肚圓、竹龍散治療消渴。六神湯方用枇杷葉、葛根、天花粉清肺養胃生津，配蓮房收斂，三消俱治，益氣養陰，潤燥止渴，治肺、脾、腎3臟陰虧所致的三消渴疾。黃連豬肚圓去須黃連、梁米、瓜蔞根、茯神、知母、麥冬，大豬肚洗凈，入藥末，治強中消渴。竹龍散中五靈脂和黑豆兩味藥材搗羅為散，煎冬瓜湯調下，治療消渴。嚴用和《嚴氏濟生方》創豬肚丸。用豬肚一枚，黃連、小麥、天花粉、茯苓、麥冬，納入豬肚中，米飲下，治消渴。楊仁齋《仁齋直指方論》中有茯菟丹、衛生天花圓、玉壺丸、天花散、枸杞子丸治療消渴。唐宋醫家治療消渴，扶正祛邪并用，驅邪注重清熱生津、養陰潤燥，扶正多以滋補腎陰為主，其用藥之豐富體現了唐宋時期我國醫學的蓬勃發展以及醫家對消渴病認識的深入和不斷探索。

3 金元時期

金元四大家之李東垣創制了消渴門七方，在《內外傷辨惑論》中有記載。其中和血益氣湯由柴胡、炙甘草、生甘草、麻黃根、酒當歸稍、酒知母、酒漢防己、羌活、酒生地黃、升麻、杏仁、桃仁、紅花、酒黃連、石膏、酒黃柏組成，主治口干舌干，小便數。方中柴胡、羌活、升麻升舉陽氣；甘草補三焦元氣［5］；當歸、桃仁、杏仁活血養血以潤燥；石膏、知母、防己、生地黃、黃連、黃柏清熱護津。后六方在上一方基礎上用藥略有增減。當歸潤燥湯治療大便閉澀，渴喜溫飲，舌爆口干，眼澀難開的消渴。升舉陽氣之藥較上一方多，還用偏溫熱的細辛，清熱護津之藥物減少，另加熟地黃溫腎養陰。生津甘露湯治療能食而瘦，口舌干，大便結燥，小便頻數的中消，熱象偏重，故石膏、知母、防己、生地黃、黃連、黃柏在七方中最多，另加防風生透火邪，加黃芪制約寒藥的沉降之性。辛潤緩肌湯治療消渴證才愈，腹不能努，折中了和血益氣湯和當歸潤燥湯，用藥少一味炙甘草和防己。甘草石膏湯治療瘟病久愈后的渴喜冷飲之癥，與辛潤緩肌湯藥味幾乎一致，只是寒類藥量略大。甘露膏治療飲水極甚，善食而瘦，火盛陰竭的消渴，方中換柴胡為白蔻，從醒脾健運入手，伍燥降收類的連翹蘊相反相成之意［6］。生津甘露飲子治脾氣大虛、濕邪泛濫的消渴，補中益氣藥物用量加大，升發之藥和寒沉之藥相互牽制，意在疏肝平肝熄風。李東垣擅用升麻、柴胡、杏仁等藥物治療消渴，注重升發脾陽，用當歸、紅花等活血養血以潤燥。7方的藥物組成同中有異，體現了對消渴病不同時期不同癥狀的深入研究。此外，劉完素著有《三消論》，認為：“消渴之病者，本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚”，治療應當“補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟身中津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。”［7］張從正主張“三消當從火斷”。朱丹溪認為消渴病的病因是“陽常有余，陰常不足”，誘因是“相火妄動”，治當“去欲生靜”。朱震亨認為“消渴，養肺、降火、生血為主，分上中下治，三消皆禁用半夏”，并指出“天花粉，消渴神藥也。”多為后世所宗［8］。

金代王貺《全生指迷方》中記載茱萸丸，由肉蓯蓉、炒五味子、山萸肉、干山藥各等分，治療素渴飲水，忽然不渴不飲，小便日夜數十行，氣乏肉消脫，腎氣衰敗的消中。張元素《潔古家珍》中記載的人參石膏湯、順氣散、茴香湯治療上中下三消。人參石膏湯(人參，石膏，知母，甘草)治上消，上焦燥渴，不欲多食。順氣散用厚樸、枳實、大黃，水蒸服，治療中消，熱聚胃中，能食而小便黃赤。茴香湯由小茴香、川楝子各等分，治腎消，病在下焦，初證小便如膏油狀。元代羅天益《衛生寶鑒》記生津甘露飲子、酒蒸黃連丸、麥冬飲子、冬瓜飲子分別治療消渴。

4 明清時期

明清以后，各醫家治療消渴病的思路更加豐富，有三消分治之法，有從脾論治、從腎論治者，又有從瘀論治、從痰論治、從熱毒論治者。如明代醫家張璐《張氏醫通》中蘭香飲子用生石膏、知母、炙甘草、人參、甘草、蘭香、防風、升麻、桔梗、連翹、半夏、白豆蔻［9］治消中能食而瘦，大渴便秘。明代朱丹溪《丹溪手鏡》中葛粉丸(葛根、瓜蔞、鉛丹、附子)治療腎消；胡粉丸(鉛丹、胡粉、白石脂、澤瀉、石膏、瓜蔞根、炙甘草)治大渴腎消。三消分治的方法在清代也得到了各醫家的普遍認可和應用，如清代費伯雄［10］《醫醇賸義·三消》中細述“上消者，肺病也。肺氣焦滿，水源已竭，咽燥煩渴引飲不休，肺火熾盛陰液消亡，當于大隊清潤中，佐以滲濕化痰之品。中消者，胃病也……宜清陽明之熱，潤燥化痰。下消者，腎病也……急宜培養真陰，少參以清利”，并創茵陳玉露飲、桃花化濁湯、逢原飲、祛煩養胃湯等消渴名方。清代程國鵬《醫學心悟》中記載二冬湯(天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知母、甘草、人參)治療上消，口渴多飲；并有生地八物湯(生地黃、山藥、知母、麥冬、黃芩、黃連、黃柏、牡丹皮、荷葉)清胃滋腎，治中消，消谷善饑。清代王普耀《醫學體用》中創制消渴方Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，對上中下三消用不同的方藥治療，用西洋參、淡竹葉、石斛、知母、生石膏、瓜蔞皮、麥冬、粳米成方，治療上消，渴欲引飲，皮毛枯燥，煩而不寐；用天冬、麥冬、大生地黃、元參、石斛、生甘草、黃牛乳、甘蔗汁、枇杷葉治療中消，已食如饑，形肉消瘦，大便燥結；用大熟地黃、女貞子、石斛、炙龜甲、懷山藥、山萸肉、白茯苓、牡丹皮、生牡蠣、麥冬、五味子治療下消腎水枯涸，相火獨熾，渴飲善溺，兼下膏淋。清代費承祖《孟河四家醫集》創治上消方、治中消方、治下消方，分別用于清肺熱，治上消肺有蘊熱，口渴引飲；清胃熱，治中消胃有蘊熱，善食多饑；益腎清熱，治下消飲一溲二或小便渾濁。可以認為，清代醫家對消渴病三消分治的治療方法已經成熟并且廣泛應用。清代陳耕道在《疫痧草》記錄下消膏、五熱膏貼中脘治療消渴，可見至清代，對消渴病的治療已經不局限于中草藥的口服，外用方法也被醫者使用。

5 小結

歷代消渴名方，凝聚著中國歷代醫者的智慧，承載著歷史的經驗積累，歷經了反復的臨床實踐，是中華民族的寶貴遺產。先秦時期的著作中既沒有專門論述消渴的專著，也沒有對消渴列專篇詳細討論，可見那個時期的醫家對消渴病的認識還比較單一。春秋戰國時期醫學發展迅速，盡管現存屬于該時期的醫學著作有限，但人們對消渴的認識進步很大。《黃帝內經》中已認識到過食肥甘可導致消渴病，這為后世消渴病的預防及飲食療法的產生奠定了理論基礎。《金匱要略》則首創了消渴病的分證論治，開創了消渴病辨證論治的先河。更為可貴的是張仲景已初步認識到痰濕、瘀血也與消渴的發生有關。魏晉隋唐醫學領域百花齊放，百家爭鳴，消渴病的治療較前有了較大進步，治療消渴病的方藥越來越多，藥物種類越來越豐富。特別是此期醫家已經認識到消渴病患者除了采取藥物療法外，還應配合飲食療法。宋代在政府重視醫學的背景下，有關消渴病文獻得到了系統整理，消渴病學術發展形成較深的積淀。宋代醫家在消渴病的治療方面更注重辨證論治，但由于宋代更多的醫家受“陰虛燥熱”學說的影響，重視清熱潤燥之法的應用，因此脾虛、熱毒在消渴病發病中的作用未得到應有的重視。金元時期醫學領域學術爭鳴空前活躍。金元四大家對前人的醫學理論提出了許多新的見解，為消渴病學術發展注入了新的生機與活力。明清時期提出了上消、中消、下消等傳統的三消分類法；確立消渴病辨證論治體系；反對一味用寒涼之法，重視從氣血論治消渴病；提出了養肝柔肝、疏肝理氣、利濕化痰、補脾氣等新的治則。縱觀歷史，祖國歷代醫家對消渴病的研究進行著不懈努力，他們繼承前代成就，不斷實踐，給后代留下了寶貴財富。

［1］黃帝內經素問［M］.北京：人民衛生出版，2005：12-13.

［2］張仲景.金匱要略［M］.北京：人民衛生出版社，2005：23-24.

［3］王懷隱.太平圣惠方［M］.北京：人民衛生出版社，1958：卷53.

［4］趙詰.圣濟總錄［M］.北京：人民衛生出版社，1962：102-103.

［5］盛增秀.王好古.醫學全書·湯液本草［M］.北京：中國中醫藥出版社，2004：32.

［6］鄭齊，潘桂娟.試析《蘭室秘藏》消渴門七方［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2010，16(3)：184-185.

［7］劉完素.河間六書［M］.太原：山西科技出版社，2010：184-185.

［8］朱丹溪.丹溪心法［M］.上海：上海科學技術出版社，1962：251-252.

［9］李經緯.中醫大詞典［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2004：531.

［10］費伯雄.醫醇賸義［M］.北京：人民衛生出版社，2006：158-159.