馬勇教授治療腰椎間盤突出癥經驗

芮敏劼 ，馬 勇 ，2△，郭 楊 ，司譽豪

1南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2南京中醫藥大學附屬醫院

馬勇教授是江蘇省中醫院名中醫，博士研究生導師，從醫30余載，具有豐富的臨床、教學經驗和獨特的學術思想。腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見病，據流行病學調查［1］顯示，西方國家LDH的總發病率為15.2%～30%，而我國患有腰椎疾病的人數超過2億，其中LDH患者占15.2%，并且逐年年青化。對于此類患者，馬勇教授主張扶陽理念，采用溫補腎陽法創立的經驗方扶陽宣痹湯在臨床中取得了顯著療效，現報道如下：

1 理論依據

LDH指由于腰椎間盤退行性改變導致纖維環破裂，使得髓核向后側或外側突出，刺激或壓迫神經根、馬尾神經進而引起腰痛、下肢痛等一系列癥候群的神經綜合征［2］。現代社會節奏加快，壓力增大，熬夜加班已成常事，不規律的生活作息及不規范的坐姿，加重了腰部肌肉及骨骼的負荷，導致一系列腰部疼痛及不適的出現。在中醫文獻中沒有LDH的名稱，但究其癥狀及治療，與歷代醫家所述“腰痛”類似。

腰痛臨床多表現為腰部一側或者兩側發生疼痛、僵硬、局部不適。“病有萬端，發于一元。一元者，二氣渾為一氣者也。一氣盈縮，病既生焉”［3］。陰陽失衡，而至機體功能失調，不能平衡內外，病始作。《諸病源候論》“凡腰痛病有五：一曰少陰，少陰腎也。十月萬物陽氣傷，是以腰痛。二曰風痹，風寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰暨腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛。”［4］腰痛發病病因：一為本虛精虧，難以濡潤；二為外感侵襲，經脈痹阻；三為閃挫跌撲，經脈瘀阻。《證治準繩》有言：“有風、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也；虛，其本也。”［5］《素問·脈要精微論篇》曰：“背曲肩隨，府將壞矣；腰者腎之府，轉搖不能，腎將疲憊；膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。”［6］肝主筋，腎主骨，筋骨不利，發為腰痛，故病位在于肝腎，病機屬本虛標實，以腎虛為本，外加六淫、疫氣內侵，情志過度，跌仆損傷，瘀血阻滯等，共同作用于機體，而至發病。病因多種多樣，但究其根本，不外乎不通則痛，不榮則痛［7］。不通指循行腰部的經脈、血脈阻滯不通，尤指足太陽經、足厥陰經、督脈、帶脈等或與之相關聯的臟腑，因各種原因導致經脈阻滯，不通則痛；不榮指腰部氣血津液不能榮養腰部經絡、血脈、肌肉、筋骨，局部肌肉僵硬，而致腰部疼痛。

馬勇教授認為，風寒濕外邪侵襲而致筋脈瘀滯是引起腰痛的直接原因。《諸病源候論》“三陰三陽十二經八脈，有貫腎絡于腰脊者，勞損于腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也。”［4］風寒濕三邪均為陰邪，易傷陽氣，久病則陽氣虧損，無力溫煦腰背，不榮則痛；機體陽氣被遏，氣血運行不暢，不通則痛。故治療腰痛當溫陽助陽以驅邪止痛。

2 扶陽理念

《素問·上古天真論篇》曰：“其知道者，法于陰陽，和于術數。”［8］陰陽平衡是機體健康的關鍵，故為維持機體健康，需不斷補充耗傷的陽氣，此為扶陽理念誕生的源頭［9］。扶陽學派又名火神派，起源于四川，雖發展僅一百多年，但其學術思想的根源卻源遠流長。《易·乾卦象》云：“大哉乾元，萬物資始，乃統天；至載坤元，萬物資生，乃順承天。”振奮陽氣，陰平陽秘對于人體健康有重要作用。至東漢年間，張仲景所著《傷寒雜病論》中超過半數以上成方運用姜、桂、附等扶陽藥物，扶陽以驅邪強身。后經宋、元、明、清朝等諸多醫家的發展與創新，至清代四川著名醫家鄭壽全集眾家所長，發展了《黃帝內經》與《傷寒論》中扶陽理論體系，明確提出“萬病分陰陽”“首重扶陽”“陽主陰從”的核心思想，其所著《醫理真傳》《醫法圓通》《傷寒恒論》成為火神派的奠基之作。他明確提出陽氣為萬物之根本，臨證時強調扶陽重陽，尤重命門之火，陽主陰從；其雖多用姜、附、桂等溫陽藥物，但尤其反對不辨陰陽，任意施為，在《醫理真傳·序》中曰：“醫學一途，不難于用藥，而難于識癥；亦不難于識癥，而難于識陰陽……診候之際，多似是而非之處，辨察不明，鮮有不誤人者”［10］，故其所重之扶陽乃審證而扶陽。近年來，由于抗生素等苦寒藥物的濫用以及生活節奏的加快等，過分耗傷陽氣，使得扶陽理念越來越被人們所接受和重視。經過多位扶陽名家的發展與完善，目前扶陽學派在中醫學派中占據了重要地位，已作為主流學派被醫者們接受［11］。

3 驗方組成

扶陽宣痹湯基本藥物組成：炙黃芪40 g，淫羊藿 25 g，淡附片 15 g，白芍 15 g，川桂枝 15 g，天麻15 g，細辛 15 g，補骨脂 15 g，鹿角膠 10 g，雞血藤15 g，生薏苡仁15 g，甘草10 g等。方中黃芪用量為重，意在補氣，氣為血之母，氣行則血行，為君藥；附子大辛大熱,為溫陽諸藥之首，配伍溫陽通氣之桂枝，溫經通陽，祛風除濕，共為臣藥；天麻熄風止痙，通絡止痛；細辛功在祛風散寒，二者配附子而祛里寒；鹿角膠補肝腎，益精血，培補腎中元陽；補骨脂、淫羊藿為補腎壯陽之要藥，合雞血藤行血補血、舒筋活絡，共補肝腎精血，以薏苡仁、白芍健脾滲濕除痹，共為佐藥；甘草為調和要藥，且辛甘化陽，振陽氣，以行佐使之用。縱觀全方，重用溫陽助陽之品，兼祛風散寒除濕，內外兼顧，溫補腎陽，兼滲濕祛里寒，補瀉兼施，扶助腎陽，宣痹止痛；全方重在溫補腎陽，推動腰部氣血運行，經氣疏通，通則不通；且腰痛患者多為中老年患者，素體虛弱，陽氣已衰，虛則補之，此時溫補元陽，陽氣充足，正氣存內，邪不可干。馬勇教授臨床治療其他證型腰椎間盤突出癥患者，氣滯血瘀型加廣木香、桃仁、川芎等行氣通絡止痛之品；寒濕痹阻型加秦艽等散寒除濕之藥；濕熱郁結型去桂枝，加黃柏、蒼術、防己予以清熱化濕。

4 典型病例

王某，男，45歲。2016年09月20日初診，因腰痛伴雙側下肢麻木1周就診。1周前著涼后感腰痛，同時伴有雙下肢麻木感，長時間行走、下蹲時加重。查體：脊柱生理曲度變直，腰部活動范圍：前屈 25°，后伸 5°，左側屈 10°，右側屈 10°。L3～L5棘突間壓痛，直腿抬高試驗及加強試驗陽性，雙側大腿感覺可，有麻木感。舌紅少苔，脈細弱。腰椎CT示：L3～L5椎間盤突出。診斷：腰椎間盤突出癥。辨證屬肝腎虛衰，寒濕痹阻。治法：溫補肝腎，宣痹通絡。先予針刺后溪，水溝穴，囑其緩慢行走，做下蹲動作；堅持5～10分鐘后予中藥口服。處方：扶陽宣痹湯加獨活10 g、羌活10 g、桑寄生15 g、熟地黃15 g。內服14劑，予骨盆牽引，囑患者臥硬板床，2周后癥狀明顯緩解。2016年10月8號復診，雙下肢麻木感減輕，疼痛緩解，行走時間延長，舌脈同前。囑其長期臥硬床，減少運動，原方去羌活、獨活、鹿角膠，服用7劑后病情緩解。患者素體虛弱，肝腎虛衰，腰腎失養，機體退變，突感寒邪侵襲，氣機不得宣通，凝聚于局部，故感腰痛；退變的椎間盤纖維環破裂，髓核突出壓迫神經而出現下肢放射性麻木。肝腎虛衰為內因，寒濕侵襲為外因，治以補養肝腎、宣痹通絡止痛。先予針刺后溪、水溝。后溪為太陽經氣血貫注與交會出入之要穴，也為腰痛經驗之穴；其氣走太陽，循經別絡，絡入膀胱之脈，貫連天柱，循走脊膂，旁絡腰府，交繞帶脈，環系腰奇，強刺后溪，可遠疏氣機，激發晦滯，滌清塞絡之瘀霾；可疏達腰絡，條暢肝郁，行氣血而消痛［12］。水溝為手、足陽明經之會，急救之要穴，屬督脈；督脈乃陽脈之海，循行脊背，針刺水溝刺激督脈氣血，疏導脊膂氣血而祛其凝滯，達到行氣活血，散瘀止痛，舒筋活絡的效果［13］。兩穴均與人體陽氣有關，針刺兩穴，意在振奮陽氣，祛寒邪以催發氣血運行，通則不痛。中藥處方予扶陽宣痹湯原方加用羌活、獨活、桑寄生、熟地黃。羌活、獨活善祛風除痹；桑寄生補肝腎，強筋骨，兼祛風濕；熟地黃補益肝腎；黃芪、甘草健脾益氣，諸藥合用，共奏補肝腎、益氣血、止痹痛之功。復診時，里寒已祛，癥狀減輕，故去羌活、獨活，陽氣漸盛，虛則緩補，故去鹿角膠。

5 小結

馬勇教授運用扶陽理念治療 LDH，先予針刺督脈諸穴，以促進腰部經氣運行，緩解腰部拘急等癥狀，以減輕患者痛苦；后在扶陽理念的指導下結合患者具體病情、癥狀、體質，分析病因病機，辨癥治療［14］。馬勇教授強調陽氣為一身之本，腰痛患者其本乃溫其元陽，以護周身，輔之伸筋通絡，宣痹止痛，標本同治，內外兼顧。此治療理念對于指導臨床腰痛患者有重要的指導意義。

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