胡守友教授辨治淋巴瘤思想管窺*

殷婷婷 ，朱學(xué)軍 ，胡守友 △

1南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

淋巴瘤是常見(jiàn)的免疫系統(tǒng)腫瘤，病變多原發(fā)于淋巴結(jié)，如頸部、腋窩、腹股溝、縱膈及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，也有少數(shù)起源于淋巴結(jié)外，多見(jiàn)于肺、咽韋氏環(huán)、胃腸道、肝、睪丸、骨等部位，稱為結(jié)外惡性淋巴瘤，一般按病理類(lèi)型將其分為霍奇金淋巴瘤(hodgkin′s disease，HD)及非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin′s lymphoma，NHL)，其病因目前尚不明確，病理類(lèi)型復(fù)雜多樣［1-2］，治療以化療、放療、分子靶向治療、造血干細(xì)胞移植等為主［3］，然而預(yù)后常不盡如人意。中醫(yī)雖無(wú)惡性淋巴瘤的記載，但相關(guān)描述及證治并不鮮見(jiàn)，多見(jiàn)于“惡核”“石疽”“失榮”等病癥范疇［4］。

胡守友教授是江蘇省中醫(yī)院腫瘤科專(zhuān)家，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥治療腫瘤研究20余年，在中醫(yī)藥治療腫瘤方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，見(jiàn)解獨(dú)到，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤、肺癌等多種疾病。現(xiàn)將其對(duì)淋巴瘤的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)整理如下：

1 病因病機(jī)

胡教授認(rèn)為淋巴瘤的發(fā)生與免疫系統(tǒng)紊亂關(guān)

系最為密切，與病毒感染、免疫功能低下、染色體異常、環(huán)境污染、免疫抑制劑的長(zhǎng)期使用等多種因素密不可分［5-6］，特別指出情志因素在淋巴瘤的產(chǎn)生中起著舉足輕重的作用。胡教授認(rèn)為，免疫系統(tǒng)紊亂之于中醫(yī)是正氣不足或邪氣偏勝而致的陰陽(yáng)氣血不協(xié)調(diào)的狀態(tài)，邪氣包括內(nèi)生及外感，最終形成痰、火、瘀、濕、毒、風(fēng)、寒等多種病理產(chǎn)物，又可相兼為病。

1.1 六欲不遂 憂思郁怒，六欲不遂是造成正氣不足邪氣內(nèi)生或者外感邪氣的重要原因。肝主疏泄，調(diào)暢情志，心肝抑郁不遂，氣滯于絡(luò)，發(fā)為本病，且肝氣最易侵克脾土，肝郁化火，陽(yáng)明痰濁借火以升，亦可發(fā)為本病；又肝體陰而用陽(yáng)，肝陰不足，筋失榮養(yǎng)，血?dú)鉁腋斡檬С＃瑹o(wú)以化精氣，痰、瘀、濕得以形成，且內(nèi)邪最易引動(dòng)外邪，與外邪相合，留滯經(jīng)絡(luò)，終成癥瘕積聚。《醫(yī)宗金鑒》中載：“失榮耳旁及項(xiàng)肩，起如痰核不動(dòng)堅(jiān)，皮色如常日漸大，憂思怒郁火凝然”“有肝傷恚忿，血虛不能榮筋，其患核堅(jiān)筋縮，推之不移者，此筋瘰也。”薛己在醫(yī)案中載有“容臺(tái)張美之善怒，患之。”情志不遂與淋巴瘤的產(chǎn)生密切相關(guān)，現(xiàn)代研究也多有佐證：患者的主要表現(xiàn)有焦慮不安、過(guò)度憂郁、情緒波動(dòng)大，缺乏情感控制力，易激惹，對(duì)刺激反應(yīng)過(guò)激，容易陷入孤獨(dú)絕望的狀態(tài)，為C型人格［7］。而林秋英等［8］在臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)治療可有效降低惡性淋巴瘤患者疼痛程度，提高生活質(zhì)量。

1.2 脾腎虧虛 先天不足或后天失養(yǎng)，脾腎不足，亦可發(fā)為本病。《景岳全書(shū)·積聚》曰：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”多可見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛，或陰陽(yáng)俱虛。脾虛失運(yùn)，濁氣運(yùn)轉(zhuǎn)失其常道，流于經(jīng)絡(luò)，可致此病；后天失運(yùn)，無(wú)以養(yǎng)先天，以至腎氣腎陽(yáng)不足，溫運(yùn)無(wú)力，痰、氣、瘀、濕留滯于經(jīng)絡(luò)不散，“陽(yáng)化氣，陰成形”［9］，而生積聚；陽(yáng)損及陰，腎陽(yáng)無(wú)力上承腎水，乙癸同源，水寒無(wú)以養(yǎng)肝，肝失所養(yǎng)，肝火夾痰上炎而為本病。

1.3 外邪致病 邪毒客于經(jīng)絡(luò)不散，易發(fā)為本病。《靈樞·寒熱》篇曰：“寒熱瘰疬在于頸腋者……此結(jié)鼠瘰寒熱之毒氣也，留于脈而不去者也。”《諸病源候論》謂：“此由寒氣客于經(jīng)絡(luò)，與血?dú)庀嗖獫Y(jié)而成疽也。”《馬培之醫(yī)案》中述：“濕瘀凝滯經(jīng)絡(luò)，痰氣血積，風(fēng)邪毒氣客于肌肉。”《醫(yī)宗金鑒·中石疽》論述石疽為：“寒凝瘀血聚。”邪氣客于經(jīng)絡(luò)，若邪盛難去，則日久可成積聚，正氣不足邪氣乘虛而入，然正氣無(wú)力驅(qū)邪，亦漸成積聚。

2 治療淋巴瘤中西并舉，病因與病機(jī)相結(jié)合

惡性淋巴瘤病理分型復(fù)雜，預(yù)后差異較大［10-12］，李文生［11］提出了良性淋巴瘤的概念，對(duì)預(yù)后較好的淋巴瘤，臨床單純用中藥治療即可有效控制病情。然淋巴瘤多惡性，是難治性疾病，正如王洪旭在《外科全生集》中敘述“其疼痛者易消，重按不痛而堅(jiān)者，毒根深固”“消之不易，則治之尤不容緩也。”

臨床常將惡性淋巴瘤的辨證施治與病程相聯(lián)系，早期患者正氣尚足，正邪交爭(zhēng)，治以祛邪抗癌為主［13］，胡教授認(rèn)為，根據(jù)臨床病情發(fā)展規(guī)律處方用藥有一定的可取性，然亦有患者因正氣不足而發(fā)病，故而即便是發(fā)病之初也不可妄投攻邪之品，這與晚清名醫(yī)高思敬觀點(diǎn)一致，“本病初起萬(wàn)不能攻消，若用毒烈攻消，徒傷元?dú)猓诓o(wú)濟(jì)也。”要求在疾病的每個(gè)階段都應(yīng)因?qū)徠洳∫颍嫫洳C(jī)。胡教授強(qiáng)調(diào)“治病必求于本”。病因是疾病發(fā)生之根本，證型則是對(duì)患者當(dāng)前氣機(jī)狀態(tài)的描述，證型是由病因逐漸發(fā)展而來(lái)并隨著治療及疾病的發(fā)展動(dòng)態(tài)變化的，只有認(rèn)清病因才可把控疾病發(fā)展的走向及預(yù)測(cè)治療的反應(yīng)。胡教授認(rèn)為，方藥是氣機(jī)不順時(shí)的燈塔，是正氣不足時(shí)的加油站，只有當(dāng)身體氣機(jī)順于常道，機(jī)體才可能達(dá)到穩(wěn)態(tài)，然而在微弱的藥力下，病因不除而持續(xù)刺激，即便在治療后影像學(xué)上可見(jiàn)腫瘤明顯縮小，也多很快出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等現(xiàn)象，所以去除病因尤為重要，同時(shí)需辨其病機(jī)，調(diào)節(jié)患者當(dāng)前的氣機(jī)狀態(tài)。

2.1 關(guān)注情志調(diào)暢 患者常表現(xiàn)為思慮較多，愁苦面容，好猶豫不決，多有胸悶不舒，脅脹，大便干稀不調(diào)，小便短赤，苔常見(jiàn)薄黃，左側(cè)關(guān)脈常弦，力度多較同側(cè)寸、尺脈強(qiáng)而有力。局部腫塊皮色如常，推之不移，日久漸大，堅(jiān)硬如石，形氣漸衰。囑患者調(diào)暢情志，治以柔肝體恢復(fù)肝用為要，以當(dāng)歸、川芎之血中氣藥濡養(yǎng)肝體，活用桂枝與柴胡，所謂：“木得桂則枯”，柴胡則”心腹腸胃中，凡有結(jié)氣，皆能散也。”以桂枝瀉木風(fēng)而疏肝氣，以柴胡散結(jié)氣而達(dá)肝用。

同時(shí)，考慮到放化療常可損及肝功能，且有研究報(bào)道乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陰性的淋巴瘤患者在抗腫瘤相關(guān)治療時(shí)，可出現(xiàn)HBV再激活［14-15］，會(huì)導(dǎo)致肝的疏泄功能進(jìn)一步損傷，也可致藥力難以達(dá)其病所，故而治療時(shí)常輔以保肝之品，并要求患者定期復(fù)測(cè)肝功能。此外，考慮到肝氣不疏可能出現(xiàn)濕瘀、痰火，辨其證而投以“三棱、莪術(shù)、郁金、桃仁、紅花”活血化瘀，“茯苓、白術(shù)、生薏仁、半夏、白芥子”去濕化痰等等。

2.2 重視培補(bǔ)脾腎 患者飲食不當(dāng)，飲食不規(guī)律或無(wú)節(jié)制，平日好靜而懶動(dòng)，好思考鉆研，甚至有熬夜的習(xí)慣，也有因高齡或身體不佳而脾腎不足者。一般分為脾腎陽(yáng)氣虧虛致“陽(yáng)化氣”不足而“陰成形”，或陽(yáng)氣不足終致水寒而不能上承以養(yǎng)肝木，表現(xiàn)為陰陽(yáng)俱虛之象。前者癥見(jiàn)頸項(xiàng)耳下或腹內(nèi)結(jié)塊，皮色不變，難潰難消，形寒肢冷，腰膝酸軟，失眠易醒，納差便溏，舌質(zhì)胖淡，舌邊有齒痕，苔白厚，脈沉細(xì)；后者多伴見(jiàn)午后潮熱，五心煩熱，盜汗，夜間易口渴，雙目干澀，腰膝酸軟，形體消瘦，不易入睡，舌淡紅少苔，脈細(xì)。兩者均當(dāng)固護(hù)脾胃，然治法迥異。

脾腎陽(yáng)虛者以溫陽(yáng)化氣、健脾補(bǔ)腎為主，投以“附子、干姜、桂枝”溫中，且常用鹿角片調(diào)督脈之陽(yáng)氣以達(dá)溫運(yùn)之用，“太子參、茯苓、山藥”等補(bǔ)脾益腎，同時(shí)以“枳殼、厚樸、萊菔子”理氣化補(bǔ)藥之膩。而水不涵木者若以溫陽(yáng)之品，或可致患者證情加重，難以耐受，若妄投滋陰之品，或可加重腎水之寒，同時(shí)阻礙陽(yáng)氣運(yùn)化，故先投以柔肝瀉熱之“當(dāng)歸、白芍、牡丹皮、女貞子、旱蓮草”緩解癥情，并予“太子參、茯苓、山藥、干姜”溫中運(yùn)脾，待中焦氣機(jī)得運(yùn)再慢投以化水寒之“附子、干姜”，水寒得化后以“天冬、麥冬、生地黃、熟地黃”等滋膩之品填補(bǔ)脾腎。正如《馬培之醫(yī)案》中載，“先清其上，兼平肝木，俾郁解痰消，飲食暢進(jìn)，嗣后再商補(bǔ)腎”。若因病服用免疫抑制劑免疫功能低下而致淋巴瘤者［16］，如無(wú)法停藥，則當(dāng)辨證論治，同時(shí)治療本病及淋巴瘤。

2.3 謹(jǐn)防邪毒致病 患者亦常飲食不當(dāng)，多喜食寒涼或辛辣之品，或寒溫不調(diào)，夏季喜寒涼少汗而冬季常處溫暖之室，或工作環(huán)境惡劣，或衛(wèi)生習(xí)慣不佳，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。常可見(jiàn)“如梅、李等大小，兩三相連，在皮間，而時(shí)發(fā)寒熱”“時(shí)覺(jué)木痛消潰難”等。當(dāng)囑患者清淡飲食、慎起居、忌生冷黏膩。若為寒邪流滯經(jīng)絡(luò)所致，則以“麻黃、細(xì)辛、桂枝、干姜”通里散寒；若飲食失當(dāng)，則以四君子湯恢復(fù)中焦升清之效能；若寒濕內(nèi)侵，則以“桂枝、茯苓、白術(shù)、炙甘草、山藥”溫化寒濕健運(yùn)脾胃。若病根深固或難尋病因，則以辨證論治為主，審其證機(jī)投以健脾化痰、活血化瘀、疏風(fēng)瀉熱之品，伺氣機(jī)得以轉(zhuǎn)樞，或可在脈象上探及其病因。此外對(duì)因病毒感染如幽門(mén)螺桿菌感染所致者，投以中藥治療的同時(shí)予殺幽門(mén)螺旋桿菌治療［17-18］。

2.4 輔助治療改善生活質(zhì)量 胡教授在處方用藥時(shí)尤重患者睡眠、飲食、二便，睡眠飲食不佳，則無(wú)力抗邪，若二便不通，邪難有出路，也常是氣機(jī)郁滯的表現(xiàn)，若二便太過(guò)，又易致正氣損耗。故常以“天麻、石菖蒲、益智仁、酸棗仁”安神，“雞內(nèi)金、焦三仙”健脾消食，“生大黃、厚樸”下氣排便，“石榴皮、訶子肉”澀腸止瀉。治療過(guò)程中也常稍投具有抗腫瘤作用的中藥，如“藤梨根、仙鶴草、重樓、山慈菇、山豆根”等等。

3 典型病例

姚某，女，86歲，于2014年6月在江蘇省中醫(yī)院確診為小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(Ⅲ期A組)，因患者高齡故僅予中成藥扶正抗腫瘤治療，未行放化療治療，后于2014年10月就診于胡教授門(mén)診。刻下：患者兩側(cè)頸部可觸及數(shù)枚鴿子蛋大小包塊，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，移動(dòng)度較差，納食尚可，勞累后時(shí)有氣喘，口干渴，不易入睡，大便干硬。舌象：舌體偏大，舌淡紅少苔。脈象：左側(cè)弦細(xì)，尺脈沉，關(guān)脈偏盛。右側(cè)：脈虛欠流利，尺脈沉。患者素稍喜涼而惡熱，飲食尚清淡，平素睡眠尚可，近2年來(lái)，常因思慮家中雜事而難以入睡；時(shí)覺(jué)腹部脹滿，腹部至咽喉處時(shí)覺(jué)熱氣氤氳，解大便后可明顯緩解，大便干燥，常有便不盡感。2月前曾發(fā)帶狀皰疹。胡教授認(rèn)為患者因虛致病。年近百而腎精虧虛，腎陰不足，故而大便干硬，口干渴，脈體左側(cè)弦細(xì)而右側(cè)欠流利，雙側(cè)尺脈沉；腎水不足，虛火上擾，且水不涵木，木失疏泄，夜間陽(yáng)入于陰，加之心中本有憂思，易致不寐；腎氣不足，故而大便難以排出，勞累易致氣無(wú)以歸根而喘，見(jiàn)之脈象則左側(cè)關(guān)脈偏大右側(cè)脈虛。西醫(yī)則可解釋為免疫功能低下，近來(lái)發(fā)作帶狀皰疹即為佐證。腎精不足，當(dāng)以填精為要，然腎精難填，故當(dāng)補(bǔ)腎兼以健脾，以后天養(yǎng)先天，同時(shí)柔肝以解肝郁，并予安神下氣抗腫瘤之品對(duì)癥處理，具體方藥如下：太子參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，生地黃、熟地黃各15 g，當(dāng)歸 10 g，白芍15 g，桂枝 10 g，柴胡 6 g，厚樸 10 g，枳殼 10 g，肉蓯蓉15 g，炒谷、麥芽各15 g，重樓10 g，藤梨根20 g，山豆根 6 g，天麻 10 g，石菖蒲 10 g，炙甘草8 g。7劑水煎服。二診：患者服藥后無(wú)不適，大便睡眠較前好轉(zhuǎn)，胸口氤氳感仍作。原方加淡豆豉10 g，山梔子8 g，火麻仁15 g。14劑水煎服。三診：患者睡眠改善明顯，胸口氤氳感消失，大便仍偏干。原方去柴胡，加麥冬10 g，五味子10 g，淮山藥30 g。14劑水煎服。四診：患者無(wú)不適主訴。后門(mén)診長(zhǎng)期隨診，近來(lái)復(fù)查未見(jiàn)病情進(jìn)展。

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