住院患者格式化請假條在臨床使用中存在問題及對策

吳 情，戴曉冬，蔡小丹，陳婭妮，袁 夢，錢靜娟

在醫療活動中，住院患者請假外出的情形比較普遍，通常的做法是患者填寫格式化請假條后離開醫院。格式化請假條能夠簡化患者請假流程，同時防范法律風險。但也存在一定的不利影響，一方面，請假外出必然會與治療護理措施發生沖突，不能及時全面的觀察其病情的變化［1］；另一方面，病人外出不按時返院期間產生的意外情況，可能使醫院和病人之間陷入法律糾紛，其爭議的核心是格式化請假條的性質及其效力問題。本文結合臨床實踐中遇到的實際問題，分析醫院格式化請假條的法律效力并提出對策。

1 格式化請假條本質是格式化合同

格式化請假條由醫院單方提供，醫院制定格式化請假條，如果患者需要請假，填寫一份請假條，由醫患雙方簽名確認。這一特點與格式合同相符，在經濟生活中，格式合同也是由服務或者商品提供者單方提供的。

醫院制定的格式化請假條，可以重復使用、多次使用，這一點也和格式合同的特點相符。

格式化請假條的主要條款未充分協商，格式合同的條款是由當事人一方預先制定，相對人沒有就合同個別條款進行商量的余地。相對人不參與合同條款的擬定，只能表示全部接受或全部不接受合同的條款。醫院制定格式化請假條對于一些重要的事項大多已經事先擬定好，如果患者對這些條款表示異議，那么很可能無法得到請假的許可，即使患者有急事而強行離開，醫院也會表示對此不負責任，這一點也和格式合同完全一樣。

2 格式化請假條在醫療活動中的作用

2.1 格式化請假條的積極作用

簡化了住院病人請假的流程，另外，格式化請假條預先對一些重要的事項進行了說明，這可以在一定程度上防范糾紛的發生，有利于促進醫患關系的和諧。

2.2 格式化請假條的消極作用

由于格式化請假條是由醫院單方面提供的，有些條款雙方沒有充分協商，這就導致了醫院可能會利用格式化請假條侵害患者的利益，主要表現為患者請假期間發生意外情況院方會推卸自己的責任，認為應該由患者對其在請假期間發生的意外負責。

3 格式化請假條的法律效力

3.1 格式化請假條對患者的法律效力

3.1.1 患者在格式化請假條法律關系中的地位。患者在格式化請假條中處于弱者的地位，一方面，患者往往勢單力薄，無法與有著強大的經濟實力的醫院抗衡；另一方面，由于格式化請假條中的諸多條款沒有經過雙方充分的協商，很多患者由于急于請假，甚至可能沒有認真閱讀這些條文，也有的醫院出具的格式化請假條行文晦澀，院方沒有進行提示、解釋，患者不一定能夠讀懂。

3.1.2 格式化請假條對患者的法律保護。主要體現在患者有權要求醫院對相關條文進行說明、提示和解釋。《合同法》第39～41條對格式合同作了具體規定：格式條款的提供方，有提醒對方注意的義務［2］。在實踐中，醫務人員在住院患者請假時對格式化中有利于醫院一方的條款，采用明顯的標識并予以說明，盡到提示和說明的義務。

3.2 格式化請假條對醫院的法律效力

3.2.1 醫院在格式化請假條法律關系中的地位。格式化請假條中的條款都是醫院起草的，醫院會將自己的意志、利益訴求寫入格式化請假條，患者要么同意，要么不能請假，醫院在格式化請假條法律關系中處于強勢地位。

3.2.2 格式化請假條對醫院權利的制約。首先醫院需要對格式化條款進行提示和說明，應患者的請求，還應該對此進行解釋，使患者清楚自身的權利義務。如果對某條款發生爭議，應該做出對醫院不利的解釋。

4 格式化請假條在臨床上使用中存在問題及對策

4.1 格式化請假條在臨床上使用中存在問題

4.1.1 排除患者主要權利的免責條款當屬無效。我國《合同法》第五十三條對免責條款作出了規定：合同中的下列免責條款無效：造成對方人身傷害的；因故意或者重大過失造成對方財產損失的。這一規定對格式化請假條也是有效的，如果在格式化請假條中作出了這樣的規定，這些規定是無效的。此外，根據格式合同的處理原則，如果患者的主要權利在格式化請假條中被排除，那么相關條款也是無效的，例如在格式化請假條中醫院表示：請假期間發生的一切損害，均與我院無關。類似的表述排除了患者的主要權利，應該是無效的，因為盡管患者請假期間不在醫院，但是其發生損害仍有可能與醫院的醫療行為有因果關系，與是否請假并不存在關聯。

4.1.2 其他免責條款的效力需要區別對待。格式化請假中的一些免責條款的效力值得進一步探討。如醫院規定，非因醫療原因而造成的損害，本院概不負責。這樣的規定比較模糊，如患者在路上遭遇車禍造成輕傷，這樣的損害事實確實與醫院沒有關系，醫院當然可以免責。但是有的傷害是否與醫院的醫療行為存在關聯，還需要綜合判斷，且不論是否在請假期間發生損害，患者均有權要求進行醫療事故鑒定，以確定責任歸屬。

4.1.3 格式化請假條對損害擴大規定的效力。由于請假會致使患者脫離醫院的監護，因此可能會造成損害的擴大化，會出現如下幾方面的爭議：①責怪醫院不應同意其請假，有的患者在外出期間發生了損害，因此責怪醫院不應同意其請假，如果不同意其請假，損害事故就不會發生。對此，醫院首先應該根據患者的病情進行綜合判斷患者是否適合請假，如果患者不適合請假，應該不允許其外出，如果患者強行外出，所發生的損害后果由患者自行承擔；如果醫院判斷失誤，允許不適合請假的患者請假，并且造成了損害，應該認定為醫院需要承擔一定的法律責任。②患者表示醫院沒有盡到注意義務，患者請假外出，脫離了醫院的控制范圍，但是并不是說醫院可以推卸一切責任，醫院還應該履行一定的注意義務，如患者沒按照規定返回醫院時，應該立即告知其家人，并且尋找患者；對于某些年邁患者要求請假的，應該在一開始就告知其家屬，征得其家屬的同意。如果醫院沒有盡到必要的注意義務，應該認定為醫院需要承擔一定的法律責任。

4.2 對策

4.2.1 對住院病人加強宣教，幫助病人了解疾病治療護理相關知識及注意事項，正確認識自身病情，防止病人忽視或錯誤判斷病情而執意外出，同時對病人及其家屬住院須知、請假外出等日常管理制度的宣教。在病人請假外出時，醫護人員應明確告知患者外出的危害，并將有關情況在病歷中記錄。對于無民事行為能力患者要求請假的，應該在一開始就告知其監護人，征得監護人的簽字同意。

4.2.2 綜合評估住院患者情況，嚴格控制患方的請假行為。準予住院病人請假外出本身包含著醫務人員認為患者身體狀況已恢復到足以離開醫院從事某項活動的潛臺詞［3］。病人請假外出前應綜合評估病人的身心狀態，經床位醫生同意后方可準許病人請假外出；病人外出期間，醫院應當加強實時跟蹤，患者沒按照規定返回醫院時，應該及時通知其家人，并尋找患者，必要時聯系警方，并在病歷中予以記錄。

4.2.3 對于病情不適宜請假外出而執意要離院的患者，簽署《勸阻住院患者外出告知書》，告知書內容包含：①患者目前情況不適合外出；外出期間可能出現的風險；②患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：醫護人員已經將住院期間患者外出可能發生的風險以及不良后果向我告知，我明白住院期間外出可能出現上述風險及其他不可預知的風險及不良后果，但我仍堅持外出，自愿承擔一切風險和不良后果；③床位醫生/護士簽字、患者/患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人簽字。簽署《勸阻住院患者外出告知書》充分體現了醫護人員履行的告知義務，明確表示患者病情不適合請假外出，對外出可能發生風險也做了講解，患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人明確表示愿意承擔外出一切風險和不良后果。簽字這一過程，不僅強化了醫務人員責任心，而且也會引起家屬重視和注意，了解外出的風險。簽署《勸阻住院患者外出告知書》既不損害患者利益，同時也保護了醫護人員，避免發生醫患糾紛時陷入舉證困難的局面。

［1］徐凱燕，謝彩琴.住院病人外出不按時返院的原因分析及對策［J］.中國護理管理，2014，14（4）：418-419.

［2］楊雅梅.醫院訂立格式合同的法律風險與規范管理［J］.中國衛生產業，2013，11（1）：167-169.

［3］張宇微，劉俊寧.住院患者請假外出制度之芻議［J］.江蘇衛生事業管理，2017，28（3）：130-132.