尋常痤瘡的中醫證候研究進展

張天博 白彥萍

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院，北京 100029）

尋常痤瘡（acne vulgaris）是臨床常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，以丘疹、膿皰、囊腫、結節為主要臨床表現，全球疾病負擔研究組估計痤瘡的人群發病率可以達到9.4%[1]。臨床流行病學研究表明，80%～90%的青少年患過尋常痤瘡[2]。在我國尋常痤瘡的患病率為45.6%，且近年來發病率呈上升態勢[3]。痤瘡可導致炎癥后色素沉著和永久性瘢痕[4]，甚至產生行為和心理上的影響，嚴重者可致毀容[5]。辨證論治是中醫的基本特點，探求尋常痤瘡中醫證候規律能夠為中醫藥治療提供較全面的指導作用。現將近10年來尋常痤瘡中醫證候研究進展概述如下。

1 尋常痤瘡中醫證候分布規律

筆者觀察總結近5年的文獻發現，尋常痤瘡中醫證型主要分為：肺經風熱、腸胃濕熱、痰瘀互結、沖任失調、肝腎陰虛等型[6-9]，病位主要涉及肺、脾、肝、腎、胃、大腸等臟腑[10-11]。但在臨床上，仍有一些醫家持不同觀點：傅氏等[12-14]認為陽氣不足是當今社會尋常痤瘡發病的主要病因病機，長期熬夜、起居無律；飲食不節、嗜食生冷等均造成陽氣內伐，虛火上浮，上蒸于面，形成痤瘡。

藍氏[15]通過數據挖掘技術研究了以趙炳南為首的32位當代中醫名家關于尋常痤瘡的辨證論治，結果顯示中醫證候以肺經風熱、胃腸濕熱、肝經郁熱、熱毒挾瘀、痰瘀結聚為主。李氏等[16]對有關尋常痤瘡臨床中醫辨證分型的45篇文章做了統計，發現尋常痤瘡證候分型有18種之多，但基本病性證素發現只有火熱、濕邪、瘀血、痰濁、陰虛、毒邪、氣虛、氣滯、外風、寒邪10種，18種證型只是不同證素的組合。楊氏[17]對72篇有關中醫證候的文獻進行研究，結果發現中醫證候分型高達43種，通過進一步歸納總結，得18種中醫證候分型，其中前4位分別為濕熱類、肺熱類、痰瘀類、陰虛類，分別占比18.63%、16.67%、14.71%、8.82%，說明尋常痤瘡證候要素主要以濕熱、痰瘀、陰虛為主。

2 尋常痤瘡中醫證型與體質關系

體質現象是人類生命活動的一種重要表現形式，與疾病的發生、發展有著密切關系，探求尋常痤瘡中醫證型與體質的關系，對尋常痤瘡的預防和治療都具有重要的指導意義。王氏[18]分析了212例尋常痤瘡臨床中醫分型與體質的關系，發現尋常痤瘡患者中濕熱質所占比例最大，為16%，其次是陰虛質、痰濕質、氣虛質、氣郁質、陽虛質、血瘀質、平和質、特稟質，分別占15%、14%、13%、13%、11%、10%、5%、3%。與痰濕瘀滯證呈顯著相關的體質為氣虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質；與沖任失調證呈顯著相關的體質為氣郁質；與濕毒內蘊證呈顯著相關的體質為濕熱質。平和質、陽虛質、陰虛質、特稟質與臨床中醫分型無相關性。周氏[19]觀察了391例尋常痤瘡患者，發現濕熱質所占的比例最大，占37.1%，其后分別為陰虛質、陽虛質、氣郁質、痰濕質、特稟質、氣虛質、血瘀質、平和質，分 別 占15.6%、10.7%、10.2%、7.9%、5.9%、5.4%、5.1%、2.6%。中醫證型方面，濕熱蘊結證與濕熱質、痰濕質、氣虛質、陰虛質呈相關性；肺經風熱證與陰虛質、特稟質、濕熱質呈相關性；痰濕凝結證與氣郁質、痰濕質、血瘀質呈相關性。

3 尋常痤瘡中醫證型與病情嚴重程度關系

疾病的嚴重程度與中醫證候類型有著密不可分的關系，了解疾病的發展程度可提高辨證論治的準確性。臨床上根據尋常痤瘡病情輕重采用Pillsbury分類法將痤瘡分為Ⅰ-Ⅳ度[20]。有學者[21]通過研究發現Ⅰ、Ⅱ度尋常痤瘡以肺經風熱、腸胃濕熱為主，Ⅲ、Ⅳ度尋常痤瘡以痰濕瘀滯型為主，并指出結合皮損程度進行辨證論治可提升臨床療效。張氏[22]探討了200例尋常痤瘡患者中醫證候與病情輕重程度的關系。結果發現Ⅰ度尋常痤瘡患者肺經風熱證、肺胃濕熱證、痰瘀互阻證比例分別為21.7%、14.8%、9.1%，Ⅱ度尋常痤瘡患者以肺胃濕熱證為主，其次是肺經風熱證、痰瘀互阻證，比例分別為45.9%、39.1%、12.1%；Ⅲ度、Ⅳ度尋常痤瘡患者均以痰瘀互阻證為主，比例分別為60.6%、60.0%。

4 尋常痤瘡中醫證型地域差異

地域間由于氣候、飲食習慣等諸多因素的不同，往往導致人體對于同一疾病以不同的方式展現。研究尋常痤瘡中醫證候與地域差異的聯系，對區域性尋常痤瘡的治療存在較大的意義。歐陽氏[23]調查了東南沿海某裝甲部隊634例尋常痤瘡患者，對其中164名官兵進行了中醫辨證分型，其中肺經風熱證57人，占總人數35%；腸胃濕熱證60人，占總人數36%；痰濕凝滯證47人，占總人數29%。陳氏[24]調查了130例臺灣尋常痤瘡患者，結果顯示肺經風熱型24例、濕熱蘊結型40例、痰濕凝結型8例、氣滯血瘀型7例、沖任不調型21例。其中濕熱蘊結型最常見，占發病率40.0%；肺經風熱型次之，占24.0%；氣滯血瘀型最少，占5.4%。

5 尋常痤瘡中醫證型與皮膚損害特征關系

皮膚損害（以下簡稱皮損）是疾病診斷與治療的重要依據。吳尚先在《理瀹駢文》中指出：“外治之理即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者法耳，醫理藥性無二，而法則神奇變幻”。皮損表現出的不僅是外在的征象，更是內在臟腑病機的表現。劉氏等[25]總結了近10年文獻關于皮損特征與中醫證型的關系，結果顯示：尋常痤瘡初起以粟粒大丘疹、粉刺為主，多為肺經風熱證、風熱火毒證；肺胃蘊熱證、腸胃濕熱證皮損多發于前額，以膿皰、炎性丘疹為主；氣血失養、沖任失調證則多見丘疹、結節發于口周、頦下；陰虛內熱證皮疹以紅色或白色粉刺丘疹為主，或伴有小膿皰、小結節；痰熱郁結、痰瘀互結證皮疹以紅色或暗紅色結節、囊腫為主，或伴有膿皰、丘疹、粉刺及色素沉著。

6 尋常痤瘡中醫證型與用藥規律關系

理、法、方、藥是將中醫理論與臨床實踐貫穿起來的診病方法，用藥是其中重要的環節之一。歸納總結尋常痤瘡中醫證型與用藥規律的關系，對尋常痤瘡的臨床治療具有重要的指導意義。李氏等[26]通過對15年來的文獻總結得出濕熱內蘊證尋常痤瘡用藥主要以連翹、金銀花、蒲公英、薏苡仁、黃芩、黃柏為主；痰瘀互結型主要以牡丹皮、當歸、赤芍、桃仁、浙貝母、皂角刺為主。溫氏等[27]對267篇文獻進行歸納總結后得出，肝腎不足證尋常痤瘡的用藥主要以白芍、女貞子、墨旱蓮、山茱萸為主。亦有學者[28]總結得出外治中藥中大黃、丹參、黃芩、白芷、黃柏在血熱瘀滯型中使用最為廣泛。

7 尋常痤瘡中醫證型與實驗室指標的相關性

尋常痤瘡的每一證型均是通過采集患者的宏觀信息，進而得到對疾病的認識，探究尋常痤瘡證型與微觀認知的聯系，可使中醫對尋常痤瘡的認識與現代科技更好地結合從而指導臨床。

7.1 尋常痤瘡中醫證型與性激素關系 雄激素分泌增加是尋常痤瘡的主要發病機制之一，已有學者[29]證實女性患者心火旺盛型的睪酮（T）值高于其他證型；肝郁化火型男性患者的T值高于其他證型，認為這些指標可為痤瘡治療的用藥選擇上提供參考。部分女性患者的疾病發病與月經周期緊密相關，蔡氏等[30]選擇70例患者為對象，15名健康者作為對照。患者中醫辨證分為心火旺盛、腎虛火旺、濕熱蘊脾、肝郁化火、肺經風熱證5型，以性激素為指標，結果顯示：肝郁化火型痤瘡患者的促黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）水平較其他證型高，提示LH/FSH水平偏高可能是肝郁化火型痤瘡患者的內分泌基礎之一。張氏等[31]分析了118例女性尋常痤瘡患者中醫證型（分為肺胃積熱型、脾胃濕熱型、肝郁化火型和陰虛火旺型）與血清促卵泡激素（FSH）、促黃體激素（LH）、催乳素（PRL）、孕酮（P）、雌二醇（E2）和睪酮（T）之間的關系。發現青春期前女性表現以肺胃積熱型為主，FSH、LH水平升高，E2降低；青春期后女性以肺胃積熱型、脾胃濕熱型和肝郁化火型為主，其中肺胃積熱型E2水平降低，脾胃濕熱型T、T/E2明顯增高，肝郁化火型PRL明顯升高。

7.2 尋常痤瘡中醫證型與免疫指標關系 現有的研究證實痤瘡丙酸桿菌是強烈的前炎癥激活因子，其可通過Toll樣受體2（Toll-like receptor 2，TLR2）激活單核細胞，從而釋放炎癥細胞因子引起炎癥[32]。Toll樣受體（TLRs）是一組識別病原微生物的跨膜受體家族，通過識別病原相關分子模式產生免疫炎癥反應。TLR2作為TLRs中主要識別痤瘡丙酸桿菌的受體，可促使白介素中多種炎癥因子參與炎癥反應[33]。有研究顯示痤瘡丙酸桿菌能通過誘導特異性的CD4+T細胞分泌和分化IFN-γ和Th17細胞因子，使機體產生免疫反應[34]。袁氏等[35]基于以上研究結果通過對90例尋常痤瘡患者的血清IL-4和IFN-γ水平，探討血清IL-4和IFN-γ水平與痤瘡中醫分型（風熱證、濕熱證、血瘀痰凝證）的關系。結果顯示：血瘀痰凝證血清IL-4水平最高，IFN-γ水平最低。血清IL-4升高與IFN-γ降低與痰凝血瘀證表現出的結節、囊腫、瘢痕的形成密切相關。崔氏等[36]通過觀察尋常痤瘡中醫辨證分型與血清IL-4和IFN-γ水平變化關系，發現IL-4和IFN-γ的水平高低反映了患者邪正消長，隨著患者皮損消退，患者體內IL-4水平明顯下降，IFN-γ水平明顯升高，對判斷患者的病情輕重、病情變化有臨床意義。

8 結語

綜上，中醫證候是辨證論治的核心，亦是現代醫學探索中醫學、聯合中西醫的關鍵切入點，近年來尋常痤瘡中醫證候分型客觀化研究從分布規律、體質、病情嚴重程度、地域差異、皮損特征、用藥規律、性激素、免疫指標等方面取得了一定的進展，豐富了證候信息的內容，但仍然存在一些問題。主要包括：（1）目前尋常痤瘡中醫辨證分型多是以個人經驗來劃分，缺乏統一標準。這樣雖然在一定程度上可以反映尋常痤瘡證候分布的規律，但不免摻雜個人主觀因素，影響學術交流，具有局限性。（2）在臨床研究方面，研究往往局限于小范圍，樣本含量不足，不足以代表總體情況。（3）在實驗室指標研究方面，不論是性激素或是免疫指標對尋常痤瘡中醫證候分型和對證候本質的研究都不具有特異性。

在尋常痤瘡的證候學研究中，在以中醫理論指導下的辨證分型基礎上，可以更多地從激素水平、免疫指標、基因層面尋找與證候的關聯性，挖掘潛在的生物學基礎，發現其中的規律。通過借助系統生物學技術與信息技術的力量，有望為中醫證候的現代研究擴寬新的視野，同時為中醫辨證的客觀化提供更多標準。尋常痤瘡中醫證型研究可以采用流行病學與循證醫學相結合的方法，以統計學方法為依據，對證型分布特點、關聯指標等進行分析，從多個層面探討疾病信息與尋常痤瘡中醫證候的相關性規律，對診斷標準進行優化，以此提高診療效率。