中晚期消化道腫瘤 莫急著手術(shù)
——訪江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師鮑軍 李靖

接受了我們的來訪，鮑主任說：臨床上腫瘤治療誤區(qū)有很多，其中最多見的當(dāng)屬“急著手術(shù)”。我們常見一些患者，一查出腫瘤就到處找人，千方百計(jì)想盡快手術(shù)?？墒?，手術(shù)是做了，情況卻事與愿違。如有些中晚期腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移，或影響到相鄰臟器，是不適合一上來就做外科手術(shù)切除的，此時(shí)手術(shù)不僅不能把腫瘤切除干凈，反而會(huì)影響最終治療效果；還有些中晚期消化道腫瘤患者，手術(shù)后需要恢復(fù)一段時(shí)間才能接受化療，而在此期間腫瘤可能迅速發(fā)展。情況可想而知，不僅白開了刀，反而更不好治療了。

●治療前評(píng)估非常重要

鮑主任告訴我們：其實(shí)，中晚期消化道腫瘤治療前的評(píng)估是非常重要的，尤其是分期評(píng)估，它決定著治療方案的選擇，更決定著最終治療效果的好壞。建議患者發(fā)現(xiàn)腫瘤后，尤其是中晚期腫瘤，先別急著開刀，可先去腫瘤內(nèi)科門診。

接診后，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生一般會(huì)進(jìn)行一些必要的檢查，如胸、腹部增強(qiáng)CT等，對(duì)患者的身體情況和腫瘤情況進(jìn)行評(píng)估，其中最關(guān)鍵的是腫瘤的分期評(píng)估。通過分期評(píng)估，了解腫瘤是否已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移、相鄰臟器有無受損、腫瘤周圍的血管情況如何，浸潤的程度等。這些都是采用何種治療方案的判斷依據(jù)。

總的原則是：早期癌，積極手術(shù)，力爭根治；局部進(jìn)展期（中期）或中期偏晚，往往不建議立即手術(shù)，一般需先進(jìn)行“降期治療”（也稱“轉(zhuǎn)化治療”）。如根據(jù)病情建議患者先進(jìn)行化療等綜合性治療，這樣不僅可以控制腫瘤的生長，還可能讓一些中晚期的腫瘤降期，比如說原來3～4期的腫瘤通過化療后，腫瘤縮小，變成了2期，甚至到1期，這樣手術(shù)效果就會(huì)非常好，甚至能根治；如果腫瘤已經(jīng)屬于晚期，原則上就不建議手術(shù)了，可采用其他綜合性治療措施。

●不手術(shù)不等于沒救

很多患者和家屬一旦被告知不能手術(shù)，似乎就等同于宣告死亡，仿佛天都塌下來了。其實(shí)，情況并不是大家想象的那樣。手術(shù)雖是治療腫瘤最經(jīng)典、也是最有效的手段，特別是胃癌、腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤，通過手術(shù)可以達(dá)到根治的目的。但手術(shù)根治的前提是比較早期的患者，如果已經(jīng)是晚期的，不建議手術(shù)，因?yàn)橥砥谀[瘤往往伴有轉(zhuǎn)移灶，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的腫瘤光靠手術(shù)是切不干凈的。貿(mào)然手術(shù)只會(huì)促使殘余腫瘤長得更快，情況更糟，生存期更短。

其實(shí)，對(duì)于晚期腫瘤患者，“帶瘤生存”是一種比較務(wù)實(shí)的方法。世界衛(wèi)生組織指出：治療腫瘤的效果不再僅僅以腫塊縮小和消失來評(píng)價(jià)，而是將患者的生存期延長，痛苦減少，甚至實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存”作為治療的目標(biāo)，這是評(píng)定腫瘤治療效果的最高標(biāo)準(zhǔn)。

即使錯(cuò)過手術(shù)機(jī)會(huì)，也不意味著無藥可救。目前，腫瘤治療更多的是提倡手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、熱療、生物治療、中醫(yī)治療等多種方式綜合治療。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤病理檢查結(jié)果、病程、發(fā)展趨勢(shì)，選擇適合患者的治療方式，即使是晚期患者也能獲得較好的生存期。

鮑主任說到這里，特別強(qiáng)調(diào)了一點(diǎn)：中晚期腫瘤患者80%以上伴有不同程度的抑郁癥，甚至有的家屬也患上了抑郁癥，還有些中晚期患者因此選擇自殺這種極端的手段，這是非常不利于治療的?，F(xiàn)代腫瘤治療特別是姑息治療，心理問題干預(yù)有著非常重要的作用。精神是生命的主宰，如果精神崩潰，病情可因之而迅速惡化甚至死亡，一切治療都將失敗。因此，消化道中晚期腫瘤患者的心理治療很有必要。建議患者及家屬如果有心理問題要及早干預(yù)和治療。

總之，患者如能把腫瘤當(dāng)成高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病一樣去理解和接受，消除過度擔(dān)心和恐慌，會(huì)讓腫瘤治療達(dá)到最佳效果。

●莫因恐懼化療而放棄

目前，對(duì)于中晚期惡性腫瘤多采取聯(lián)合治療，實(shí)行個(gè)體化治療。化學(xué)治療是消化系統(tǒng)中晚期惡性腫瘤治療的主要手段，也是患者最糾結(jié)的治療。鮑主任告訴我們：患者對(duì)于化療的擔(dān)心主要有兩方面：一是化療的效果；二是化療的不良反應(yīng)。甚至一些患者或家屬偏面認(rèn)為：化療毒性大，會(huì)把身體拖垮，殺死癌細(xì)胞的同時(shí)會(huì)損壞很多好的細(xì)胞，因此拒絕化療。

鮑主任說：化療其實(shí)就是一種全身治療，藥物進(jìn)入人體后遍布全身，既可殺滅局部的腫瘤細(xì)胞，也可殺滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，其效果是手術(shù)和放療都難以達(dá)到的。雖然化療對(duì)于不同類別的惡性腫瘤療效不一，但其提高患者5年存活率、降低復(fù)發(fā)率和延長生存期的效果毋庸置疑。

胃癌晚期手術(shù)根治的可能性很低，但胃癌對(duì)化療比較敏感，療效明顯。數(shù)據(jù)表明：晚期胃癌患者不接受化療的自然生存期是4～6個(gè)月，接受化療的中位生存期可達(dá)11個(gè)月；化療同時(shí)接受靶向藥物治療，則可延長至16個(gè)月。胃癌晚期的化療方法主要有單劑化療和聯(lián)合化療，還有全身化療與局部化療之分。根據(jù)患者的具體情況選擇個(gè)體化方案，不僅較少影響患者生活質(zhì)量，還能給患者帶來生存獲益，無疑是一種合理有效的治療模式。

目前，化療可使30%～40%的晚期患者腫瘤得到緩解，60%～70%的患者腫瘤生長得到控制。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院孫燕院士在《腫瘤內(nèi)科治療：50年回眸與展望》中指出：目前，能夠通過內(nèi)科治療取得根治性療效的腫瘤（治愈率在30%以上）有：淋巴瘤、睪丸腫瘤、滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤、某些兒童白血?。恍g(shù)后應(yīng)用內(nèi)科治療能在一定程度上提高治愈率的腫瘤有：乳腺癌、大腸癌、卵巢癌和軟組織肉瘤；可以明顯延長生存期（治愈率在30%以下）的晚期腫瘤有：小細(xì)胞肺癌、大腸癌、胃癌等。

可見，消化系統(tǒng)中晚期惡性腫瘤并非“不治之癥”，是可以治療的，一些患者是可以長期健康生存、或完全治愈的。

當(dāng)然，魚和熊掌不可兼得。大多數(shù)化療藥物都有一定的毒性，所以化療期間出現(xiàn)各種副作用是不可避免的。但是，患者也沒必要過度擔(dān)心?；煾弊饔玫奶幚恚悄[瘤治療的重要組成部分，醫(yī)生確定的劑量，往往既可以保證療效，又能讓患者基本可以耐受，同時(shí)還會(huì)采取各種措施來減輕化療的不良反應(yīng)。針對(duì)化療的各種副作用，目前已有很多藥物可以保護(hù)肝細(xì)胞、升高白細(xì)胞數(shù)量，減輕嘔吐、掉發(fā)等癥狀，從而減輕化療對(duì)機(jī)體的傷害。

事實(shí)上，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，化療藥物的臨床研究已經(jīng)越來越重視生活質(zhì)量的保證和提高。目前新研發(fā)的許多化療藥物在消除副作用方面取得了很大進(jìn)步，再加上更多新的輔助手段和新的抗化療副作用的藥物，不少患者在化療期間反應(yīng)很小，順利完成化療基本不成問題。

鮑主任還強(qiáng)調(diào)：腫瘤化療不是醫(yī)生懂幾個(gè)化療藥物就可以開藥實(shí)施的。腫瘤內(nèi)科是一門獨(dú)立學(xué)科，腫瘤的化學(xué)治療涵蓋腫瘤學(xué)、藥理學(xué)、內(nèi)科等多專業(yè)領(lǐng)域知識(shí)，化療方案的選擇需要綜合考慮適應(yīng)證、藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)、患者的臟器功能、伴隨疾病情況等多方面因素，具有綜合性、復(fù)雜性。要想取得好的化療效果，必須注重規(guī)范化、精確化，而不規(guī)范的治療勢(shì)必降低療效和錯(cuò)過最佳緩解期，甚至造成耐藥的發(fā)生。倘若藥物匹配不合理或劑量過大，則毒副反應(yīng)就大。因此，即使是晚期腫瘤患者，也不能隨便找個(gè)醫(yī)生治一治，同樣需要尋求規(guī)范的治療。