經鼻電子喉鏡引導下探取疑難性咽部異物160例分析

劉賢松

(江西省都昌縣人民醫院耳鼻咽喉科，都昌 332600)

咽部異物是耳鼻喉科常見的急癥，大多數異物能在直視或間接喉鏡下發現并能用喉異物鉗取出，但探取受局部解剖、生理及其他因素的影響易造成診治困難及漏診，若處理不當，常致延誤病情，造成嚴重并發癥。近5年來筆者經鼻電子喉鏡引導下探取疑難性咽部異物 （間接喉鏡未發現異物和發現異物難于取出及無法配合間接喉鏡檢查）160例，探討其探取技巧、特點及體會，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料 2013年4月-2018年4月筆者接診疑難性咽部異物患者160例，其中男83例，女性77例；年齡7-90歲；病程10min-1周。均有明確的異物誤吞病史，自覺咽部有刺痛感和（或）異物感，吞咽癥狀加重，其中大部分采用過喝醋溶解或強行吞咽食物病史。52例間接喉鏡發現異物但取出困難在電子喉鏡引導下取出；62例間接喉鏡未發現異物但可疑有隱匿性咽部異物，經電子喉鏡探查，發現并取出26例；46例無法配合間接喉鏡檢查，經電子喉鏡探查，發現并取出34例。所有患者檢查前了解檢查的目的，均順利完成檢查。

1.2方法 采用黏膜表面麻醉。先用1%呋麻滴鼻液噴霧收縮雙側鼻腔黏膜2次，再用1%丁卡因噴霧麻醉雙側鼻腔黏膜及咽喉部黏膜3次，每次間隔2-3min。咽部反射過于敏感者，將1%丁卡因1-2ml在間接喉鏡下用彎頭滴管或在電子喉鏡導入后，經活檢孔滴入咽喉深部給予充分麻醉。丁卡因總量不超過60mg。麻醉時應該密切觀察患者反應，如遇頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難等丁卡因過敏癥狀應立即處理。待麻醉滿意后，囑患者吐凈口咽部分泌物，取仰臥位，頭稍后仰，輕閉嘴鼻腔呼吸，經鼻腔較寬敞側的下鼻道或中鼻道導入電子喉鏡，通過良好光源及喉鏡遠端不同角度彎曲的特點，在顯像屏上仔細觀察扁桃體、舌根、會厭谷、梨狀窩等異物常滯留的部位，重點探查患者主訴的異物側，對可疑部位反復探查，視情況配合患者的發“e”音、張口伸舌或做吹喇叭動作[1]進行探查。探查發現異物后仔細觀察異物的性質、大小、形狀和嵌頓的部位，調整并固定鏡頭，囑助手從活檢孔伸入異物鉗，鉗頭超出鏡頭約1cm時將鉗頭張開，調整鉗口方向與異物方向垂直，夾住異物后，將電子喉鏡及活檢鉗一并退出，取出異物，全過程動作輕柔。若異物較大，目測難于從鼻腔取出，可退至口咽部后由助手經口腔用彎血管鉗取出。

2　結果

2.1咽部異物的探查 160例順利完成電子喉鏡探查，發現異物112例，其中患者平靜呼吸時發現73例，發“e”音時發現22例，張口伸舌時發現15例，做吹喇叭動作時發現2例；未發現異物48例，其中黏膜劃傷27例，隨訪1周-1個月，患者咽部無不適感。

2.2咽部異物種類 112例咽部異物中，92.9%為魚刺（104例），7.1%為其他異物（細骨片4例，菜梗1例，清潔球絲1例、細竹刺1例，葵花籽殼1例）。

2.3咽部異物位置 112例咽部異物的停留位置由高到低依次為：舌根部58例（51.8%），會厭谷21例（18.8%），梨狀窩 14例（12.5%），扁桃體下極 9例（8.0%），喉咽側壁7例（6.2%），會厭舌面2例（1.8%），環后區 1例（0.9%）。

2.4咽部異物的取出 112例咽部異物中，105例電子喉鏡下使用配套活檢鉗成功取出異物，4例因異物較大需使用彎血管鉗自口腔取出，3例扁桃體下極異物經電子喉鏡發現后因鉗取角度較小改在間接喉鏡下使用旋轉式間接喉鉗成功取出。

3　討論

間接喉鏡檢查是診治咽部異物的主要方法之一，由于咽部解剖結構特殊，位置深而隱蔽，如遇頸部粗短、舌體肥厚、舌系帶過短、張口受限、咽腔狹窄、咽反射敏感及異物細小等疑難的患者，間接喉鏡檢查受限，取出更加困難，且易出現漏診。咽部異物如果不能及時取出，可能導致周圍局部軟組織炎癥、化膿性感染甚至咽間隙化膿性感染[2]，嚴重者危及生命。能夠快速準確地找到并取出異物是治療本病、預防并發癥發生的關鍵。電子喉鏡具有操作簡單、視野清晰、創傷小的特點，廣泛應用于臨床[3，4]。 有報道[5，6]，對疑難咽喉異物患者采取電子喉鏡取出術，臨床效果顯著，值得推廣。筆者通過本組病例發現，經鼻電子喉鏡引導下探取疑難性咽部異物是一種切實可行，操作簡便，安全準確的方法。

患者行電子喉鏡檢查之前要詳細詢問病史，初步了解異物的大小及在頸外的大概位置。一般而言，異物大，易顯露，探查易；而異物小，常滯留于隱蔽位置，探查難。其次要遵循從上到下、先異物側再對側、由淺而深的順序仔細檢查，以防漏診。檢查時可從患者自覺異物側的對側鼻腔導入電子喉鏡，從上而下行先在平靜呼吸時檢查異物側，若未發現異物，再仔細檢查對側。本組探查發現異物112例中平靜呼吸時發現73例，占65.2%，由此可見，大部分能在此狀態下發現異物。若此時未發現異物，囑患者發“e”音或張口伸舌，可增大喉咽側壁、扁桃體下極、舌根部及梨狀窩在鏡下的窺及范圍，有利于發現和取出異物；若會厭緊貼舌根，抬舉差，讓鏡頭貼舌會厭外側襞插入會厭谷，依次檢查左右會厭谷及會厭正中襞；若梨狀窩內側壁暴露欠佳時，讓鏡頭緊貼杓會厭襞緩慢插入，觀察有無異物。環后區位于下咽，部位更加隱蔽，間接喉鏡檢查不易發現異物，囑患者做吹喇叭動作可清楚暴露環后區，雖然少見，但不可忽視，本組病例發現1例。因此，全面而細致的電子喉鏡檢查可以減少咽部異物的漏診。

本組病例探取操作過程筆者總結認為：⑴詳細詢問病史，初步了解異物大小、性質、異物側別、可能部位及深度；⑵檢查前告知患者操作流程，消除緊張，有助于異物的發現和取出；⑶鼻腔和咽喉部表面麻醉要充分，盡量保證咽反射消失；⑷經鼻腔進入電子喉鏡，易固定鏡體，可控制鏡頭的位置和方向；⑸操作過程中鏡頭模糊時可囑患者吞咽、咳嗽或將鏡頭置于黏膜上擦試，使探取視野清晰，便于發現和取出異物；⑹梨狀窩內側壁異物應從異物側的同側鼻腔進入，可增大鏡下操作空間，有利于異物的取出；⑺鉗夾異物時應夾取其游離的一端，沿著異物的長軸取出，減少鼻腔及咽部黏膜的損傷，若夾取異物的中央易拆斷，折斷部分可能再次滯留于某些部位；⑻對于雙鼻腔狹窄者（如小兒、鼻中隔偏曲及鼻腔腫物充滿者），需改經口導入電子喉鏡；⑼黏膜劃傷嚴重者，需密切觀察；⑽若無電子喉鏡，可在電子支氣管鏡[7]下探取。