武威漢代醫簡“瘀方”治療中晚期痰瘀痹阻型類風濕關節炎驗案舉隅*

田雪梅，王海東，年芳紅，李偉青，金芳梅，張延昌

甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050

類風濕關節炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種病因尚未明確的慢性、進行性以關節滑膜炎癥為特征的系統性自身免疫性疾病，我國發病率為0.2%～0.4%［1］。該病持續進展可導致關節骨質侵蝕，功能喪失，是致殘的重要疾病［2］，屬中醫學“痹證”中“頑痹”“尪痹”范疇［3］。武威漢代醫簡中詳細記載了多種治療方法，現就應用武威漢代醫簡“瘀方”治療中晚期痰瘀痹阻型類風濕關節炎驗案2則報道如下：

1 典型病例

案1 董某，女，54歲，已婚，2017年1月16日初診。主訴：間斷性四肢多關節腫痛4月余。現病史：患者自訴于入院4月前無明顯誘因出現右膝關節疼痛，就診于蘭州市某社區門診，考慮類風濕性關節炎，予中藥、中成藥口服。口服中藥期間逐漸出現四肢多關節腫痛，主要以雙手指間關節、雙膝、雙踝關節為主，伴雙手晨僵，雙膝關節僵硬、活動受限。專科檢查：脊柱曲度存在，左手近端關節2、4（PIP2、4），掌指關節 2、3、4（MCP2、3、4），右手近端指間關節 2、3（PIP2、3），掌指關節 2、3（MCP2、3）壓痛（+），雙膝關節壓痛明顯，浮髂試驗（-），伸直、屈曲、內旋、外旋均輕度受限；雙下肢淺表感覺存在，病理反射未引出。入院實驗室檢查：白細胞計數（WBC）12.6×109/L、類風濕因子（RF）13 U/mL、血沉（ESR）50 mm/h、抗鏈“O”（ASO）156 μmol/L、C 反 應 蛋 白（CRF）89.0 mg/L；DAS 評分為 3.52 分。中醫診斷：痹病，辨證屬痰瘀痹阻型，西醫診斷：類風濕關節炎。刻診：神清，精神差，四肢多關節腫痛，伴雙手晨僵，雙膝關節僵硬、活動受限。舌質黯，苔厚膩，脈沉細。治宜行氣活血，化痰通絡。給予武威漢代醫簡“瘀方”加減。藥物組成：當歸、川芎、牡丹皮、漏蘆、桂枝、蜀椒、土鱉蟲等（均由甘肅省中醫院配方顆粒藥房提供），服用方法：1劑/次，2次/d（早晚溫水沖服）。二診：2017年1月24日，神清，精神一般，自訴四肢多關節腫痛，伴雙手晨僵，雙膝關節僵硬、活動受限癥狀較前稍減輕。舌質黯，苔白，脈沉細。實驗室檢查：WBC10.6×109/L、RF 10 U/mL、ESR 38 mm/h、ASO 108 μmol/L、CRF 68.0 mg/L；DAS評分2.98分。繼上方加量益母草20g、忍冬藤15g、桑枝15 g等藥物以活血通絡，并定期門診復查。三診：2017年2月5日，神清，精神可，自訴四肢多關節腫痛，伴雙手晨僵，雙膝關節僵硬癥狀基本消失，活動受限仍存在。舌質紅，苔白，脈細，實驗室檢查：WBC 6.80×109/L、RF10 U/mL、ESR 15 mm/h、ASO 78 μmol/L、CRF 15.4 mg/L；DAS 評分 2.52 分。效不更方，再服上方鞏固治療1周。半年后隨訪，活動自如無復發。

案2 葉某，58歲，已婚，退休，2017年3月9日初診。主訴：周身多關節腫痛10年，加重1年。現病史：患者自訴于10年前出現周身多關節腫痛，未予治療，1年前上述癥狀加重，主要以雙手掌指關節、雙手近端指間關節、雙腕關節、雙肘關節、雙肩關節、雙膝關節腫痛伴雙手晨僵大于1小時。入院實驗室檢查：WBC9.80×109/L、RF 89 U/mL、ESR 77 mm/h、ASO 142 μmol/L、CRF 52.0 mg/L；DAS評分5.8分。雙手掌正位X線：雙手、雙腕關節符合類風濕關節炎改變。中醫診斷：痹病，辨證屬痰瘀痹阻，西醫診斷：類風濕關節炎。刻診：神清，精神欠佳，周身多關節腫痛，伴雙手晨僵，活動受限。舌質黯，苔厚膩，脈沉細。治宜行氣活血，化痰通絡。給予武威漢代醫簡“瘀方”加減。方藥組成及用法同“案1”。二診：2017年3月17日，神清，精神可，自訴周身多關節腫痛，伴雙手晨僵，活動受限癥狀較前稍見減輕。舌質黯，苔白，脈沉細。實驗室檢查：WBC 9.40×109/L、RF 61 U/mL、ESR 58 mm/h、ASO 108 μmol/L、CRF 47.0 mg/L；DAS 評分 4.47 分。繼上方加量防己15 g、黃芪40 g、白術20 g等藥物，定期門診復查。三診：2017年2月5日，神清，精神可，自訴周身多關節腫痛，伴雙手晨僵癥狀基本消失。舌質紅，苔白，脈細，實驗室檢查：WBC 9.70×109/L、RF 41 U/mL、ESR 36 mm/h、ASO 78 μmol/L、CRF 33.0 mg/L；DAS評分3.12分。效不更方，繼服1周。半年后隨訪，病已痊愈，活動自如。

按 RA是臨床常見的風濕性疾病之一，目前西醫治療以口服抗風濕藥物為主，但副作用多，價格昂貴等缺點導致患者依從性差。中醫中藥可彌補西藥之不足。“尪”指身體羸弱，脛曲不能伸，足跛不能行。“痹”者，“閉”也，即痹阻不通。“尪痹”之意是指關節僵硬，腫大、畸形，難以屈伸，骨質受損的痹病。《醫碥》言：“寒能滯氣澀血，濕能停聚痰液。”《類證治裁·痹論》言：“痹久必有濕痰、敗血，瘀滯經絡”［4］，本病病久不愈，或失治誤治，耗傷正氣，陽氣虧虛，經脈失于溫煦，血得寒則凝，血滯為瘀；病程延綿不愈，正虛邪戀，邪閉經脈，氣血津液輸布失常，津聚為痰，痰瘀互結，阻滯經絡，表現為關節屈伸不利，甚至強直畸形。

武威漢代醫簡中記載了多種治療痹證的方法，其中論及痹證的方劑6首［5-6］。“瘀方”是“醫簡”中的內科方。藥物組成：當歸、川芎、牡丹皮、漏蘆、桂枝、蜀椒、?蟲。方中用土鱉蟲代替?蟲。全方以行氣活血，化痰通絡為主。方中當歸性溫，味甘辛，入足厥陰肝經，稟春升之木氣，以養血活血為主；方谷《醫林繩墨》言：“治痿莫先于清熱，治痹莫貴于行氣”；川芎性溫，味辛，為“血中氣藥”，入足厥陰肝經，肝藏血，主筋，川芎入肝，血活而筋舒；當歸、川芎同用活血行氣，祛風止痛。久病瘀熱內生，牡丹皮性寒，味辛，李中梓言“治一切冷熱氣血凝滯”，入肝經，達木郁而清風，行瘀血而瀉熱。漏蘆性寒、味苦、咸，苦能泄下，咸能軟堅，與牡丹皮共為臣藥。蟲類藥善搜風祛痰，化痰破血，土鱉蟲走竄通達，外通經絡，內達臟腑。與牡丹皮同用，化痰消瘀力強。桂枝與蜀椒性熱，可溫通經脈，祛痰行瘀。全方痰瘀同治，寒熱并調。

2例患者均為中老年人，肝腎漸虛，氣血不足，外感六淫邪氣，正虛邪戀，病程遷延不愈，“瘀方”治療緩解臨床癥狀，減輕患者痛苦，提高臨床效果。