劉寶厚教授病位病性辨證體系解析

張武德 指導：劉寶厚

蘭州大學第二醫院中醫科，甘肅 蘭州 730030

劉寶厚教授是我國著名中西醫結合腎臟病專家，全國名中醫。既有系統現代醫學教育熏陶形成的科學規范思維，又深諳中醫整體辨證論治之道。在長期臨床診療和研究中，劉寶厚教授系統解析傳統八綱、六經、臟腑、氣血津液、三焦、病因、衛氣營血等辨證方法，提出一切辨證方法的核心原則和根本目的就是“辨病位”和“辨病性”，是病位診斷和病性診斷，遂凝練出“辨證之要，位性合參”的思想，進而提出“病位病性辨證”診斷體系［1］，較之傳統方法簡便易行、規范有效，具有一定的學術和研究價值，茲總結如下：

1 病位診斷

1.1 陰陽病位診斷 劉寶厚教授遵《黃帝內經》“治病必求于本，本于陰陽”“善診者，察色按脈，先別陰陽”之訓，以及《類經·陰陽》中曰：“人之疾病，……必有所本，或本于陰，或本于陽，其本則一”等論述，指出“陰陽是概括病證類別的兩大綱領，包含病位診斷和病性診斷”兩方面特征。如陰證是人體陽氣虛衰，或寒邪凝聚導致機體機能衰退的一系列證候，陽氣受損、陰邪偏勝為證候基本特點，所以病位在陽，而病性為陰（虛寒）。陽證是體內熱邪熾盛或陽氣亢盛所表現的機體反應亢盛的一系列病變和證候，常見于陰虛陽亢或外感熱病的陽盛傷陰的實熱證，故病位在陰，病性屬陽（實熱）。因此，臨床所見以機體機能衰減和不足為特征的病證，均可定位在陽，定性為陰；以機體機能亢進為特征的病證均可定位在陰，定性為陽。

1.2 表里病位診斷

1.2.1 表證 凡人體皮毛、肌膚、肌腠等表淺部位的病變，多屬表證，多由外感六淫邪氣所致，具有起病較急、病程短、病位淺、病情輕等特點，可定位診斷為表證。

1.2.2 里證 凡臟腑、骨髓、血脈等體內深在部位的病變，多屬里證，多見于內傷雜癥，具有病程久、易反復、病情有輕有重等特點，可定位診斷為里證。里證包含的證候范圍較廣，臨床表現紛繁復雜，但主要取決于病變臟腑部位的不同而表現不同。所以，劉寶厚教授認為里證實質上可以概括傳統的臟腑辨證等體系內容，具體可見于不同的臟腑病變，如咳嗽、咳痰、喘息、胸痛為病在肺；乏力、納差、脘腹脹滿疼痛、腹脹腹瀉等為病在脾胃；脅肋疼痛、口干口苦、眩暈耳鳴等病位在肝；腰膝酸軟，腰腿疼痛、耳聾耳鳴，須發早白、陽痿遺精、月經量少、經閉不孕等為病位在腎；尿頻、尿急、尿痛、尿閉、遺尿、尿失禁等為病位在膀胱，其他如此類推。若多臟腑病變證候同時出現，則可依律按照臟腑兼癥辨證。

1.2.3 表里同病和表里轉化 表里同病和表里轉化是臨床常見證候。表里同病反映的是疾病過程中某階段外感邪氣、臟腑失調等多重因素影響下，既有外邪襲表引起的一系列表證，即病位在表的病理證候，又有內在臟腑損傷或功能障礙等病位在里的病理證候。可以根據表證和里證的證候特點和診斷原則進行定位診斷。表里轉化反映的是病證“由表入里”和“由里出表”的動態演變趨勢，是由正邪盛衰對比條件下的機體抗病能力決定的。

1.3 氣血病位診斷 氣血是構成和維持人體生命活動的基本物質。劉寶厚教授認為氣屬陽，是臟腑經絡功能活動及其運行狀態的表現。血屬陰，是臟腑經絡的物質基礎，包括一般意義上的血液和各種營養物質。可以從氣和血兩個層面考察機體的功能活動狀態和營養狀態，因而也可對疾病病證進行定位診斷。凡以機體功能活動低下，或/和氣機運行障礙為主要特征的各種證候，均可定位診斷為病位在氣。常見的氣虛證，氣陷證，病位在氣，病性為虛；氣滯（郁）證、氣逆證病位在氣，病性屬實。凡臨床表現以血液或各種重要的營養物質不足，機體營養匱乏虛弱，以及血液循行障礙為特征的各種證候，均屬血的病變，可定位診斷為病位在血。包括血虛證、血瘀證、血熱證、血寒證等。

1.4 臟腑、經絡病位診斷 藏象學說以五臟為中心，以經絡為聯系橋梁和途徑，建立了內在的臟與腑的相互表里，臟腑又與外在的形體官竅、華色、體液以及精神情志相聯系。據此，劉寶厚教授認為臟腑經絡辨證主要反映的是疾病的病位診斷，并總結出根據“臟腑功能定位、經絡循行定位、體征特點定位、臟腑病因特點定位”4方面辨證的臟腑經絡病位診斷體系。茲舉例解析劉寶厚教授的臟腑經絡定位診斷思路如心（小腸）疾病定位。

1.4.1 臟腑功能定位 心的生理功能主要是“主血脈”和主神明，主火、主熱，主化等，因此凡血脈障礙、出血證候、斑疹瘡瘍、神志異常、精神錯亂、消谷善饑等心（小腸）功能失調證候均可定位為病在心（小腸）。

1.4.2 經絡循行定位 凡屬手少陰心經和手太陽小腸經循行部位的病變或證候，均可定位為病位在心（小腸）。

1.4.3 體征特點定位 心其華在面、開竅于舌、在聲為笑、在味為苦、在液為汗等，故這些方面的體征出現異常時均可定位診斷為心（小腸）之病。

1.4.4 病因特點定位 根據“喜傷心”“大汗亡陽”“苦入心”等病因特點，凡具有喜樂過度、汗出過多、過食苦寒等前驅誘因的病癥，均可定位診斷為病在心（小腸）。其他臟腑、經絡疾病的定位診斷以此類推。

2 病性診斷

對疾病性質的考察判斷是中醫辨證診斷的第二個重要步驟，即“病性”診斷。劉寶厚教授在分析傳統辨證方法探索研究疾病性質方面的總體規律的基礎上，提出了“病性診斷”體系，即將一切外感六淫邪氣，體內內生病理產物（內邪），以及相應的機體病理反應狀態等均概括歸納為“病性”，具體包括風、寒、熱（火）、痰、濕、燥、瘀、毒，虛、實 10種，這些實質上均是反映病性的因素。

2.1 寒 根據寒邪的性質和致病特點，凡一切具有畏寒怕冷、澄澈清冷、疼痛喜溫、肢體拘急攣縮、面色或青或白、大便稀溏、小便清長、舌淡苔白，脈沉弱等與寒邪有關，或機能不足的寒性證候特點的病證，均可定性診斷為寒。

2.2 熱（火） 根據熱（火）的性質和致病特點，凡一切外感或內傷所致具有發熱、喜涼、煩渴喜飲、煩躁不寧、疔瘡癰腫、痰液黃稠、大便秘結、小便黃赤、舌紅苔黃脈數、面目紅赤、斑疹紅赤、便血尿血、狂躁妄動、神昏譫語、痙攣抽搐等熱（火）邪所致，或熱性證候特點的病證，均可定性診斷為熱（火）。

2.3 風 根據風邪的性質和特點，一切具有發病急驟、變化較快、游走不定、發熱、惡風、汗出、疼痛、鼻塞、清涕、頭目眩暈、四肢麻木、抽搐震顫、猝然昏倒、神志昏聵，半身不遂等具有風的性質和特征的病證，均可定性診斷為風。

2.4 濕 根據濕邪的性質和特點，一切頭昏重悶、肢體重困、昏昏欲睡、困倦乏力、關節腫脹、肢體浮腫、咳痰黃粘、小便黃濁、瀉痢下重、舌苔黃膩、黃疸、帶下色黃，病程遷延者，均可定性診斷為濕。

2.5 燥 根據燥邪性質和特點，凡具有惡風、燥咳、肌膚干燥、口唇皴裂、毛發干枯、肌肉瘦削、大便干結、小便短少、舌紅少津等外感燥邪或內傷津液虧損特點的病證，均可定性為燥。

2.6 痰飲 凡各種原因引起臟腑功能失調，津液代謝障礙所致的具有咳喘痰多、胸悶心悸、失眠、癲狂、神昏、眩暈、頭昏重悶、胃脘脹滿、噯氣食臭、手足麻木、肢體重著、瘰疬痰核、脈濡或弦滑等痰飲性質和特點的病證，均可定性診斷為痰飲。

2.7 瘀 各種原因所致心胸痛悶、咳喘、心悸、紫紺、疼痛、痛如針刺、痛處不移、疼痛持久、癥瘕積聚、爪甲青紫、肌膚甲錯、瘀斑瘀點、舌質紫暗、面色枯暗、毛發不榮等具有血液凝滯、脈道阻塞，血液運行不暢為特點的病證，均可定性診斷為瘀。

2.8 毒 機體外感毒邪，飲食藥物中毒致發熱、斑疹、癰腫、瘡瘍等，或機體臟腑功能衰退導致廢物毒素蓄積體內，不能排出體外，引起人體自身中毒如腎衰竭之尿毒癥、酸中毒等此類病證，均可定性診斷為毒。

2.9 虛 凡具有精神萎靡、倦怠乏力、氣短懶言、面色蒼白萎黃、自汗、潮熱盜汗、五心煩熱、形體消瘦、飲食減退少、月經量少或閉經、腰膝酸軟、耳鳴耳聾、大便稀溏、小便清長、形寒肢冷、舌淡白胖大、苔白厚、脈沉細弱等機體氣血陰陽虧虛，營養匱乏、機能衰弱等虛損不足特點的病證，均可定性診斷為虛，具體又可分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛。

2.10 實 一切外感或內傷因素導致高熱、神昏、譫語、脹滿、腫痛、便結、尿赤、包塊、舌紅紫、苔厚膩、脈大、脈洪、脈弦等具有邪氣盛實、機體機能亢進、排泄功能障礙等特點的病證，均可定性診斷為實。

3 病位病性相參辨證

在四診基礎上，通過上述定位、定性診斷分析步驟，明確疾病的病位和病性后，把這兩方面結合起來完成最終診斷，這一辨證診斷過程就是病位病性辨證法。如外感病，發熱，微惡風寒，黃涕，咽喉疼痛，口干口渴，咳嗽，痰黃粘稠，舌紅苔薄白或微黃，脈浮數。此屬外感風熱，侵犯肺系的證候，病位診斷：表+肺，病性診斷：風+熱。位性合參辨證診斷為：外感風熱，亦稱風熱表證。再如內傷雜病之腎臟病常見證候，若面肢浮腫，按之凹陷不起，畏寒肢冷，腰部冷痛，腹脹滿，夜尿多，面色晦滯或白光白，舌體胖嫩質淡齒印，苔白滑，脈沉遲。根據浮腫等可判斷津液代謝失調，水濕積聚；又腎主水，脈沉遲等可進一步推斷病位在腎；又根據畏寒怕冷、腰部冷痛、夜尿增多等可判斷為陽虛；整體屬腎陽虛，津液氣化障礙，導致水濕積聚。所以，病位在腎，病性為陽虛+水泛，位性合參辨證為：腎陽虛水泛證。

由于中醫臟腑、經絡、氣血津液等生理關系的廣泛聯系所致各種病證及其相關病因病機的復雜性等特點，臨床應用病位病性辨證方法時還需立足于臟腑經絡等生理病理的基本規律，完整辨析多重病因（多重病性）、多臟腑經絡兼病（多重病位）等情況，形成全面的辨證診斷結論。

4 討論

中醫辨證方法體系的規范化和統一化是行業內外探討已久的話題，至今尚無統一結論。事實上，一些學者對此進行過較為系統的研究和探討，從不同角度解析了各種辨證方法的規律、思維特點和屬性，揭示出“辨證方法的實質就是辨病位、辨病性及其相互組合而構成證名［2］，闡釋了證的基本內涵特征為“辨識證候為基礎，辨別證素是關鍵，辨定證名為目的”的“三級雙網結構”［3］。并將“辨病位”和“辨病性”確定為“構成證名的基本要素”，稱之為“證素”，認為“證素”是辨證的核心和關鍵，進而提出以“癥-證素-證”為邏輯規范的“證素辨證新體系”，并較系統地闡述了證素辨證新體系的內容和科學意義［4-6］。為此，朱文鋒等［7］系統梳理了傳統辨證方法體系中的“證素”概念和脈絡，匯總古今論述涉及的證素概念120余項，并進一步應用“雙層頻權剪叉算法”和“加權求和浮動閾值運算”等方法以獲得較準確的辨證系數以提高證素辨證正確性［8-10］，并嘗試將這種體系進行電子信息化設計，以便于推廣應用，取得了一些積極成果。

劉寶厚教授認為，傳統辨證方法歷經數千年的發展，不斷豐富和完善了中醫理論體系，其歷史過程反映出中醫辨證自身是一個順應時代和自身需求而不斷創新發展，并且永無止境。現代自然科學的哲學觀、邏輯思維、規范思維等對于發展傳統中醫辨證論治體系和方法也具有積極的科學借鑒意義，不斷創新完善辨證診斷體系是中醫發展的時代要求。傳統辨證方法體系雖然各有特點和優勢，但也存在一系列缺陷，諸如體系繁雜、彼此重復，缺乏普遍意義上的規范性、統一性，既造成醫生臨床實踐中較大的差異性，又使后學者不易簡便快捷地得以掌握和運用，也不利于中醫學理論和技能的快速廣泛傳播等［11］。所以，劉寶厚教授受有關“臟腑經絡定位，陰陽氣血定性”［12-15］等思路的啟發，在繼承和堅持中醫整體觀念和辨證論治原則的基礎上，強調“辨病位”和“辨病性”是傳統辨證診斷方法體系的核心原則和目標，據此，劉寶厚教授對傳統辨證論治體系進行了深入反思和較系統地梳理，提出了獨具學術特色的“病位病性辨證”方法體系。

綜合上述，劉寶厚教授無論是“病位病性辨證”，還是“證素辨證新體系”等，均在中醫診斷體系的規范化、實用性和便捷性方面進行了積極探索，總體上是對傳統辨證體系各方法的思維特點、內涵要素等特征的解析，并使之具有更清晰的內涵和外延。但是，這些辨證方法仍需要以傳統的臟腑理論、病因病機理論、病證理論等為基礎，以八綱辨證為綱領。這種探索對于推進中醫臨床辨證診斷的規范化、簡便化以及便于學習推廣具有積極意義。