醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金財務(wù)管理問題探討及對策

■王瓊

臨沂市蘭山區(qū)社會保險事業(yè)管理辦公室 山東臨沂 276000

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌資金控制存在的問題與對策

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度作為我國社會保障體系的組成部分，對我國的社會主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會的穩(wěn)定起著重要的作用，合理地運(yùn)用醫(yī)保資金對于參保者利益關(guān)系重大，直接影響構(gòu)建社會主義和諧社會戰(zhàn)略目標(biāo)和總體部署的實(shí)現(xiàn)。因而，分析和研究醫(yī)保統(tǒng)籌資金的財務(wù)管理和合理應(yīng)用，使醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展，同時對控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，保障醫(yī)、保、患三方關(guān)系意義重大。

1.1 醫(yī)院統(tǒng)籌資金超標(biāo)存在的問題

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者三方是相互配合、相互制約、相互支持的一個統(tǒng)一體，但由于各自承擔(dān)的責(zé)任與目的不同，各自的行為取向復(fù)雜多樣。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不以營利為目的，保障參保人員正當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用的合理支出，確保醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求的是最大限度地獲取收益，而患者的目的是少花錢，治好病。

1.2 控制統(tǒng)籌資金采取的對策

國家應(yīng)增加醫(yī)療費(fèi)用投入，擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)的有效供給，合理配置衛(wèi)生資源，積極探索“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，及時、適度提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格。提高醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價格，使其經(jīng)濟(jì)利益得到應(yīng)有的補(bǔ)償，有利于從源頭上抑制過度醫(yī)療。

（1）建立監(jiān)督機(jī)制，衛(wèi)生行政部門應(yīng)組織醫(yī)療保險管理部門、醫(yī)學(xué)會、物價、審計等部門形成監(jiān)督機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的監(jiān)督管理，削弱醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的壟斷性，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)價格的透明度。

（2）加強(qiáng)對醫(yī)院費(fèi)用的審核力度，由醫(yī)保中心牽頭，組織各醫(yī)療機(jī)構(gòu)熟悉醫(yī)保政策的醫(yī)務(wù)人員對住院費(fèi)用進(jìn)行審核。加強(qiáng)醫(yī)生的職業(yè)道德，使其在醫(yī)療過程中時刻不忘自己的行為準(zhǔn)則，樹立患者的利益永遠(yuǎn)高于一切的思想，在任何時候都應(yīng)將病人的利益放在第一位，遵循“一切以病人為中心”的服務(wù)理念，尊重病人的自身價值和意愿，以最小的醫(yī)療衛(wèi)生資源獲取最大的收益，這樣才能從根本上消除過度醫(yī)療行為的發(fā)生。

2 醫(yī)療保險費(fèi)用控制難點(diǎn)探討

臨沂市醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)歷了多年，目前居民可憑社會保障卡或身份證至任何醫(yī)院就診，這方便了患者就醫(yī)，體現(xiàn)了“以人為本”的精神，但對醫(yī)保費(fèi)用的控制、管理帶來了很大難度。如何應(yīng)用好有限的醫(yī)保資源服務(wù)于廣大患者，已成為醫(yī)療保險制度改革的突出問題，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的難點(diǎn)問題。現(xiàn)就醫(yī)療保險費(fèi)用控制難點(diǎn)做初步的探討與分析。

2.1 各醫(yī)院醫(yī)保患者數(shù)量的不穩(wěn)定性使醫(yī)保總量控制的量化指標(biāo)不夠準(zhǔn)確

現(xiàn)在患者憑社保卡或身份證可到任何醫(yī)院就診，因此各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)保患者流動性較大，數(shù)量是動態(tài)變化的、不穩(wěn)定的，給經(jīng)費(fèi)的定量帶來困難。

2.2 醫(yī)保基金的有限性與醫(yī)療服務(wù)的無限性的矛盾

醫(yī)保支付預(yù)算經(jīng)費(fèi)總額是以上一年度居民醫(yī)保全年報銷數(shù)據(jù)為依據(jù)，并結(jié)合本年度參保繳費(fèi)收入情況對本年度指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)測算確定的。本年度住院統(tǒng)籌基金支出控制總額指標(biāo)的測算公式為：當(dāng)年控制總額指標(biāo)=〔（上年度本院次均住院統(tǒng)籌基金支出×上年度參保居民住院報銷總?cè)舜危?0% +（上年度本院住院統(tǒng)籌支出總額占上年度本縣區(qū)住院可用基金總額的比例）×當(dāng)年本縣區(qū)居民醫(yī)保住院可用基金額）×50%〕×（1+N%）。資金是有限的，而醫(yī)療服務(wù)是一種被動與主動相結(jié)合的消費(fèi)行為。在市場經(jīng)濟(jì)下，醫(yī)院是一個利益主體，所做的一切都是為了使自己的利益最大化。

2.3 均次費(fèi)與藥價、藥量及復(fù)診率的矛盾

社保局每年對各家醫(yī)院都有醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)，包括總費(fèi)用、均次費(fèi)、人次、復(fù)診率、藥占比、檢查化驗(yàn)費(fèi)占比、醫(yī)用耗材占比等。均次費(fèi)與藥價、藥量成正比，與復(fù)診率成反比。按醫(yī)保政策，某些常見的慢性病如高血壓、心臟病、糖尿病、惡性腫瘤病情穩(wěn)定可開1個月處方量，一般慢性病可開2周用量，按照這個處方量醫(yī)生就很難完成指標(biāo)。為了降低均次費(fèi)，出現(xiàn)人為的分解處方、分解次數(shù)。雖然均次費(fèi)用有所下降，但復(fù)診率必然上升，使患者的投訴率上升。

3 對策分析

進(jìn)一步拉開二級醫(yī)院與三級醫(yī)院門急診共付段的自付比例，拉開住院起付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)相對穩(wěn)定的就醫(yī)流向。使患者小病就近治療，大病、重病、疑難病流向三級醫(yī)院，防止小病大治等醫(yī)療資源的浪費(fèi)，促使患者就醫(yī)相對穩(wěn)定。

（1）科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用，合理引導(dǎo)分流病人，制定嚴(yán)格的考核管理辦法。醫(yī)保核定各醫(yī)院的總量，除了根據(jù)上一年度各醫(yī)院醫(yī)保總費(fèi)用、均次費(fèi)、人次、復(fù)診率外，還應(yīng)把醫(yī)保每月平均人數(shù)作為參數(shù)指標(biāo)，因?yàn)槿舜慰梢匀藶榉纸猓吭氯藬?shù)是相對固定的，每月人數(shù)在一定程度上反映該醫(yī)院服務(wù)量范圍的大小，年終清算可根據(jù)考核的醫(yī)保指標(biāo)、監(jiān)督檢查的結(jié)果分段分?jǐn)偅砸种漆t(yī)療費(fèi)用的不合理上升。

（2）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要持續(xù)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院及其醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查和管理，加大不定期檢查、隨機(jī)抽查或暗訪的頻次和力度，嚴(yán)肅查處違規(guī)違約行為，確保醫(yī)保基金運(yùn)行安全有效。各級各類定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)采取更加有力的控費(fèi)措施，承擔(dān)應(yīng)有的社會責(zé)任，嚴(yán)格規(guī)范診療行為，切實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，自覺主動控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，不得發(fā)生以控制總額超標(biāo)為由要求患者提前出院或分解住院、推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個人負(fù)擔(dān)、擅自停止報銷等侵害參保患者利益的行為發(fā)生。