醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金財務管理問題探討及對策

■王瓊

臨沂市蘭山區(qū)社會保險事業(yè)管理辦公室 山東臨沂 276000

1 醫(yī)療機構統(tǒng)籌資金控制存在的問題與對策

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度作為我國社會保障體系的組成部分，對我國的社會主義經濟建設和社會的穩(wěn)定起著重要的作用，合理地運用醫(yī)保資金對于參保者利益關系重大，直接影響構建社會主義和諧社會戰(zhàn)略目標和總體部署的實現。因而，分析和研究醫(yī)保統(tǒng)籌資金的財務管理和合理應用，使醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展，同時對控制醫(yī)療費用的上漲，保障醫(yī)、保、患三方關系意義重大。

1.1 醫(yī)院統(tǒng)籌資金超標存在的問題

醫(yī)療機構、經辦機構、患者三方是相互配合、相互制約、相互支持的一個統(tǒng)一體，但由于各自承擔的責任與目的不同，各自的行為取向復雜多樣。經辦機構不以營利為目的，保障參保人員正當醫(yī)療費用的合理支出，確保醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，醫(yī)療機構追求的是最大限度地獲取收益，而患者的目的是少花錢，治好病。

1.2 控制統(tǒng)籌資金采取的對策

國家應增加醫(yī)療費用投入，擴大衛(wèi)生服務的有效供給，合理配置衛(wèi)生資源，積極探索“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，及時、適度提高醫(yī)療技術勞務價格。提高醫(yī)務人員的勞務價格，使其經濟利益得到應有的補償，有利于從源頭上抑制過度醫(yī)療。

（1）建立監(jiān)督機制，衛(wèi)生行政部門應組織醫(yī)療保險管理部門、醫(yī)學會、物價、審計等部門形成監(jiān)督機構，加強對醫(yī)療服務行業(yè)的監(jiān)督管理，削弱醫(yī)療服務行業(yè)的壟斷性，增強醫(yī)療服務質量和醫(yī)療服務價格的透明度。

（2）加強對醫(yī)院費用的審核力度，由醫(yī)保中心牽頭，組織各醫(yī)療機構熟悉醫(yī)保政策的醫(yī)務人員對住院費用進行審核。加強醫(yī)生的職業(yè)道德，使其在醫(yī)療過程中時刻不忘自己的行為準則，樹立患者的利益永遠高于一切的思想，在任何時候都應將病人的利益放在第一位，遵循“一切以病人為中心”的服務理念，尊重病人的自身價值和意愿，以最小的醫(yī)療衛(wèi)生資源獲取最大的收益，這樣才能從根本上消除過度醫(yī)療行為的發(fā)生。

2 醫(yī)療保險費用控制難點探討

臨沂市醫(yī)療保險制度改革已經歷了多年，目前居民可憑社會保障卡或身份證至任何醫(yī)院就診，這方便了患者就醫(yī)，體現了“以人為本”的精神，但對醫(yī)保費用的控制、管理帶來了很大難度。如何應用好有限的醫(yī)保資源服務于廣大患者，已成為醫(yī)療保險制度改革的突出問題，也是醫(yī)療機構所面臨的難點問題。現就醫(yī)療保險費用控制難點做初步的探討與分析。

2.1 各醫(yī)院醫(yī)保患者數量的不穩(wěn)定性使醫(yī)保總量控制的量化指標不夠準確

現在患者憑社保卡或身份證可到任何醫(yī)院就診，因此各醫(yī)療機構就診的醫(yī)保患者流動性較大，數量是動態(tài)變化的、不穩(wěn)定的，給經費的定量帶來困難。

2.2 醫(yī)保基金的有限性與醫(yī)療服務的無限性的矛盾

醫(yī)保支付預算經費總額是以上一年度居民醫(yī)保全年報銷數據為依據，并結合本年度參保繳費收入情況對本年度指標進行統(tǒng)一標準測算確定的。本年度住院統(tǒng)籌基金支出控制總額指標的測算公式為：當年控制總額指標=〔（上年度本院次均住院統(tǒng)籌基金支出×上年度參保居民住院報銷總人次）×50% +（上年度本院住院統(tǒng)籌支出總額占上年度本縣區(qū)住院可用基金總額的比例）×當年本縣區(qū)居民醫(yī)保住院可用基金額）×50%〕×（1+N%）。資金是有限的，而醫(yī)療服務是一種被動與主動相結合的消費行為。在市場經濟下，醫(yī)院是一個利益主體，所做的一切都是為了使自己的利益最大化。

2.3 均次費與藥價、藥量及復診率的矛盾

社保局每年對各家醫(yī)院都有醫(yī)保支付費用預算經費指標，包括總費用、均次費、人次、復診率、藥占比、檢查化驗費占比、醫(yī)用耗材占比等。均次費與藥價、藥量成正比，與復診率成反比。按醫(yī)保政策，某些常見的慢性病如高血壓、心臟病、糖尿病、惡性腫瘤病情穩(wěn)定可開1個月處方量，一般慢性病可開2周用量，按照這個處方量醫(yī)生就很難完成指標。為了降低均次費，出現人為的分解處方、分解次數。雖然均次費用有所下降，但復診率必然上升，使患者的投訴率上升。

3 對策分析

進一步拉開二級醫(yī)院與三級醫(yī)院門急診共付段的自付比例，拉開住院起付標準，引導相對穩(wěn)定的就醫(yī)流向。使患者小病就近治療，大病、重病、疑難病流向三級醫(yī)院，防止小病大治等醫(yī)療資源的浪費，促使患者就醫(yī)相對穩(wěn)定。

（1）科學控制醫(yī)療費用，合理引導分流病人，制定嚴格的考核管理辦法。醫(yī)保核定各醫(yī)院的總量，除了根據上一年度各醫(yī)院醫(yī)保總費用、均次費、人次、復診率外，還應把醫(yī)保每月平均人數作為參數指標，因為人次可以人為分解，而每月人數是相對固定的，每月人數在一定程度上反映該醫(yī)院服務量范圍的大小，年終清算可根據考核的醫(yī)保指標、監(jiān)督檢查的結果分段分攤，以抑制醫(yī)療費用的不合理上升。

（2）醫(yī)保經辦機構要持續(xù)加強對定點醫(yī)院及其醫(yī)療服務行為的監(jiān)督檢查和管理，加大不定期檢查、隨機抽查或暗訪的頻次和力度，嚴肅查處違規(guī)違約行為，確保醫(yī)保基金運行安全有效。各級各類定點醫(yī)院應采取更加有力的控費措施，承擔應有的社會責任，嚴格規(guī)范診療行為，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，自覺主動控制醫(yī)療費用不合理增長，不得發(fā)生以控制總額超標為由要求患者提前出院或分解住院、推諉拒收病人、降低服務標準、增加個人負擔、擅自停止報銷等侵害參保患者利益的行為發(fā)生。