磁共振灌注成像對肝硬化增生性結節與小肝癌的鑒別診斷研究

談勁松，周 浩（長沙市中醫醫院/長沙市第八醫院放射科，湖南410100）

當前，在全世界發病率較高的惡性腫瘤中包含肝細胞癌，其發病率僅排列在肺癌與胃癌之后，位列第3。有研究顯示，肝細胞癌的發病情況呈逐年上升趨勢[1]。我國肝細胞癌的死亡率與發病率都位列全球第1，由于患者對疾病知識掌握較少及受到醫療臨床診斷等其他條件的限制，不少患者發現時已處于疾病晚期，無法通過治療手段來發揮效果和挽救生命。有研究顯示，小肝癌如果及時發現并采用科學、合理的治療方法，患者的5年生存率高于大肝癌，復發率也大大低于大肝癌，有著非常明顯的治療效果[2]。因此，小肝癌的診斷工作非常重要，其對患者的生存期和治療效果有著直接的影響。本研究選取40例經過手術與病理證實的肝硬化退變結節與小肝細胞癌的磁共振灌注成像（PWI）資料，分析采用磁共振灌注成像對2種疾病的鑒別診斷作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月本院行PWI檢查，且經手術與活檢得到病理證實的40例患者作為研究對象。其中，20例患者有20個肝硬化增生性結節，20例患者有20個小肝細胞癌；男28例，女12例；年齡 29～60歲，平均（43.2±2.3）歲。40例患者中有36例患者有乙型肝炎病史，29例有肝硬化病史。所有患者均經過本院提供的專業肝臟超聲檢查或CT檢查。

1.2 方法

1.2.1 儀器使用 采用GE1.5T磁共振，通過四通道體部相控陣線圈進行常規平掃，橫軸面FRFSET2WI，壓脂（TR/TE，6 900/85 ms），4次激勵。FSPHRT1WI雙回波（TR/TE，135/2.2，4.2 ms），1 次激勵。冠狀位 FSET2WI（TR/TE，2 200/104 ms），1 次激勵，8 mm 層厚與 2 mm層距。PWI通過快速梯度回波?回波序列進行序列掃描，參數設定為TR/TE 66/1.3 ms，反轉角25°，采集頻帶寬125 kHz，回波鏈4，層厚與層距分別為8 mm和2 mm，掃描層數在10～15，掃描層面選擇最大病灶所在的層面，并將其作為掃描的中心，設定掃描野為128×128，采用釓噴酸葡胺（0.1 mmol/kg）對比劑，注射速率控制為2.5 mL/s，采集圖像開始時通過軸靜脈進行高壓注射器注射，完成對比劑注射工作后通過同樣的流速再為患者注射生理鹽水沖管，進行40次時間為1分4秒的掃描，最終產生幀圖像為400～600。

1.2.2 處理圖像 應用ADW4.2工作站的GE Func?tool2軟件分析圖像，分別通過腹主動脈、門靜脈主干、病灶實質部分設置感興趣區域（ROI），區域范圍盡可能囊括全部病灶，記錄產生的相應時間?信號強度曲線（TIC）、測量造影劑峰值時間（TTP），并采用正增強計分函數法（PEI）對肝臟動脈灌注指數（HPI）進行計算和記錄。

1.3 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，對肝硬化增生性結節與小肝細胞癌患者的TTP、HPI進行對比，通過Levene方差齊性對其是否具有方差齊性進行專業檢驗，P＞0.05表示二者具有方差齊性，同時獨立樣本采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 圖像結果 20個肝硬化增生性結節直徑在0.5～2.3 cm，平均1.5 cm。其中包括結節邊緣光整16例，結節邊緣稍微呈波浪狀4例；17例T1WI呈稍高信號，3例呈等信號；18例T2WI呈稍低或低信號，2例呈稍高信號；18例增強延遲掃描和肝實質強化程度比較接近，其余2例呈稍低強化。

20個小肝細胞癌直徑在1.2～3.0 cm，平均2.2 cm。其中邊緣光整15例，邊緣稍呈分葉狀5例；11例T1WI呈稍低信號，7例呈等信號，2例呈稍高信號；13例T2WI呈稍高信號，5例呈不均勻等信號或稍高信號，2例呈稍低信號，2例可見假包膜，T1WI與T2WI呈環狀低信號；20例增強延遲掃描呈低或稍低信號。

2.2 相關數據分析 20例肝硬化增生性結節患者TIC與 HPI比較，差異有統計學意義（F=1.683，P＞0.05）；其TIC呈現緩升緩降的變化，對應的TTP為（39.58±1.68）s，HPI為 0.27±0.04，差異有統計學意（F=0.513，P＞0.05）。20例小肝細胞癌患者TIC與HPI比較，差異有統計學意義（t=25.385，P＜0.05），20 例小肝癌患者，其 TIC 的20個病灶均呈現速升速降的變化，對應的TTP為（25.23±1.39）s，HPI為 0.76±0.02。肝硬化增生性結節與小肝癌的TTP具有方差齊性，獨立樣本檢驗過程存在統計學差異（P＜0.05）。

3 討 論

肝內結節在中醫學上有很多的命名，早在1995年國際胃腸病學會針對肝內結節性的各種病灶進行了統一分類與區別性命名，分類結果大致區分成2種，一種是再生性結節，一種是增生性結節[3]。其中增生性結節就是再生性結節和肝細胞癌發生在過渡期的改變。增生性結節又分為不典型結節及出現在區域早期惡變的部分惡性結節，也叫結節中結節。近年來，細胞生物學、生物學及病理學的相關研究顯示，肝硬化已發展成肝細胞癌的逐漸演變疾病，肝細胞再生或增生都會出現一些循序漸進的變化，比如，在肝硬化基礎上出現再生性結節，隨后發展為低級的增生性結節，再發展為高級的增生性結節，最后形成早期肝癌和肝癌[4?5]。

PWI原理是核醫學放射性示蹤劑原理與中心容積定律，采用對比劑以后動脈和組織時間?信號曲線表示對比劑在這個器官濃度發生的變化，也就是反映組織灌注量的變化[6]。在肝臟灌注中比較常用對比劑首過法，再通過快速掃描序列進行連續多層面多次成像，從而獲取更多動態圖像[7]。在首過期間，對比劑通常存在于血管中，外部的則比較少，由于內外濃度梯度大，所以信號變化受到彌漫導致的影響很小，能夠反映組織內灌注的實際情況。

臨床研究顯示，肝硬化增生性結節是通過門靜脈供血，肝動脈供血較少，而肝硬化增生性結節在向小肝癌發展時，肝動脈供血則逐漸增多，最后形成肝動脈供血[8]。還有研究顯示，無論是低級或高級的肝硬化增生性結節中血管計數比鄰近的均更少，腫瘤細胞腫脹，有可能是血流灌注少的原因，肝細胞癌或早期的肝細胞癌結節中血管計數又比鄰近肝實質增多[9]。在本研究中，肝硬化增生性結節病灶TIC主要為緩升緩降，HPI為0.27±0.04，代表肝硬化增生性結節依舊為門靜脈供血，但結節內細胞結構和排列及肝組織出現了異常，血管數量有減少趨勢，血液細胞物質交換也明顯減少，即血液微循環出現障礙，那么肝硬化增生性結節的病灶TIC形態較正常的低平，病灶TTP較正常的稍微提前[10]。本研究中，小肝癌HPI為0.76±0.02，說明小肝癌主要以肝動脈供血，但因為供血血管增多且增粗，而動脈中的供血流動更快，那么供血通過的平均時間有所縮短，門靜脈供血緩慢且減少，所以病灶TIC是速升速降型，TTP提前。用PEI計算出HPI能夠反映原發性肝癌血流灌注的狀態，確定腫塊高灌注的狀態。

PWI表示組織血液灌注情況，對組織的微血管分布情況有很好的反映作用，通過計算局部血流灌注參數，還能確保組織對比劑用量量化的準確性，從而對肝臟血流動力學變化進行評價，反映出肝硬化增生性結節向小肝癌發展過程中供血血管出現的轉變情況[11]。

肝硬化增生與小肝癌結節平掃和動態增強掃描信號有多種表現，在眾多特征表現中，信號會出現交叉或重疊的情況，還有一些肝硬化增生性結節診斷存在困難[12]。在本研究中，肝硬化增生性結節與小肝癌TTP與HPI均存在統計學差異，這個結果有助于評價結節內肝動靜脈供血的比例和血液灌注情況，同時可預知結節是否存在惡性變化，如果TTP與HPI提示主要結節動脈供血，那么就可以考慮小肝癌的可能性。這種方法在診斷肝硬化增生性結節與小肝癌的過程中發揮重要作用。

綜上所述，當前PWI技術有很大的應用優勢，是一種無輻射性、無創性的成像技術，其通過提供更多有價值的腫瘤血供信息，對TTP和HPI有特異性。臨床上應用PWI技術發揮其平掃、動態增強的特點，有助于實現對肝硬化增生性結節與小肝癌的鑒別診斷，全面提高臨床結節性質疾病診斷的正確性。

[1]陳志剛.磁共振灌注成像對肝硬化增生性結節與小肝癌鑒別診斷分析[J].醫學影像，2017，1（3）：126?127.

[2]郭友，鄭曉林.磁共振灌注成像對肝癌介入治療療效評價[J].放射學實踐，2008，23（6）：679?682.

[3]張傳風，黃建軍，李傳富.磁共振灌注加權成像在肝豆狀核變性診斷中的應用[J].臨床放射學雜志，2009，28（6）：766?769.

[4]張鐵寧，何之彥.肝臟惡性腫瘤MR灌注成像的灌注量化分析[J].中華臨床醫學雜志，2008，10（9）：27?29.

[5]張亮，周奇，范衛君.CT灌注成像對肝硬化結節及癌結節鑒別診斷價值的研究[J].中山大學學報（醫學版），2009，30（2）：155?158.

[6]李云芳，李宏軍.肝硬化不典型增生結節的多模態MRI研究[J].磁共振成像，2014，5（1）：45?53.

[7]林光武，周純武.磁共振功能成像在肝臟疾病的診斷及療效評價方面的應用進展[J].癌癥進展，2007，5（5）：442?448.

[8]賈乾君.肝硬化結節分類及影像學評價[J].國際醫學放射學雜志，2010，33（6）：520?524.

[9]羅琳，王勁.肝硬化結節自然病程的磁共振功能成像研究進展[J].國際醫學放射學雜志，2009，32（3）：245?249.

[10]趙繼泉，林煥杰，梁堅豪.磁共振灌注成像對肝硬化增生性結節與小肝癌的鑒別診斷[J].臨床醫學工程，2012，19（11）：1863?1865.

[11]王家平，袁曙光.磁共振灌注成像在原發性肝癌中的臨床應用[J].放射學實踐，2010，25（5）：519?520.

[12]李勇，吳卓，張嶸.肝內再生性結節、增生性結節和小肝癌的磁共振征象與鑒別[J].實用放射學雜志，2008，24（7）：90?91.