1例全麻誘導期間反流誤吸的緊急處理與護理

向順菊，尹 露，殷小容

病例男，40歲，78 kg，165 cm，初步診斷為雙側慢性化膿性中耳炎，于2017年10月26日收治入院。完善術前檢查后，擬于2017年10月27日在全麻下行“左側鼓竇及上鼓室開放術”。術前胸片、心電圖、血常規、生化等常規檢查未見特殊。患者有打鼾史，夜間睡眠時偶有呼吸不暢。入手術室查體：神志清楚，體溫36.2℃，脈搏80次/min，呼吸19次/min，血壓160/100 mmHg，未吸氧狀態下脈搏氧飽和度97%。患者一般狀況較好，已禁食禁飲8 h。待準備工作就緒后，給予患者面罩吸氧，氧流量為8 L/min；經靜脈緩慢推注咪達唑侖2 mg、昂丹司瓊8 mg、地塞米松10 mg、長托寧 0.7 mg、舒芬太尼 20 μg、順苯磺酸阿曲庫銨 16 mg、鹽酸艾司洛爾30 mg、得普利麻15 mg，待患者眼瞼反射及自主呼吸消失后，雙手托起患者下頜面罩加壓給氧去氮，手控通氣感氣道欠通暢，氣道壓力高，調整面罩位置仍感阻力大。1 min后，發現患者口腔流出少量無色透明狀液體。迅速將患者調整為頭低足高側臥位，充分負壓吸引后，普通喉鏡置入聲門暴露充分，順利插入7.5號普通氣管導管，確認導管位置和深度后，固定在距門齒23 cm處。再次負壓吸引后，聽診雙肺聞及右肺上葉少許濕性啰音。立即抽吸0.9%生理鹽水10 ml注入氣管導管，隨后用吸痰管從導管處將注入的生理鹽水再抽吸出。重復操作以上步驟3次后，再次聽診患者雙肺呼吸音，右肺濕性啰音減弱，同時靜脈推注甲基強地松龍40 mg。麻醉順利開展，手術期間患者生命體征平穩。待手術結束后5 min，患者自主呼吸恢復，聽診雙肺呼吸音清晰，達到拔管指征后順利拔管。拔管后患者呼吸通暢，無刺激性咳嗽咳痰，生命體征平穩，安返麻醉復蘇室。次日，復查胸片示雙肺紋理清晰，無明顯肺部感染征象。

討論麻醉誘導在麻醉過程中是最危險、最關鍵的階段，嘔吐誤吸或反流誤吸可致患者出現缺氧、發紺、喉痙攣、支氣管痙攣、肺水腫、肺部感染、心臟驟停等嚴重并發癥，是麻醉誘導期間常見的死亡原因[1-2]。麻醉誘導期間反流誤吸產生的原因主要包括：誘導藥物對食管括約肌功能的影響、誘導時產生氣道梗阻，在用力吸氣時胸內壓明顯下降，加上頭低位的重力影響、用肌松藥后，面罩加壓給氧，氣體進入胃內、麻醉和手術也能使胃腸道蠕動減弱，胃內存積大量的空氣和胃液，胃腸道張力下降，患者咳嗽或用力掙扎，術前置有胃管的患者也易于發生反流和誤吸[3]。吸入嘔吐或反流的胃內容物可引起患者支氣管痙攣、缺氧、肺不張、呼吸急促、心動過速和低血壓，患者臨床癥狀的輕重取決于反流內容物的性質、數量及pH值。大量的反流可阻塞氣道，影響呼吸道通暢，嚴重者將造成患者窒息死亡。因此，在誘導期間患者發生反流后，應及時采取措施進行處理。有效措施主要包括：反流發生后，患者取頭低足高位，以減少胃內容物被動流入氣管；頭轉向一側，吸凈上呼吸道，并行氣管內插管。在正壓通氣前，應對氣管內導管進行吸引，以免將胃內容物壓入遠端氣道[4]。

本例體胖，頸短粗，氣道阻力大，誘導中面罩加壓給氧時呼吸道不太通暢，過高的壓力使進入胃內的氣體量不斷增多，導致胃內壓力驟然升高；加上麻醉誘導藥物中的肌松藥物對食管括約肌的松弛作用，誘發了此次反流誤吸。

本例發生反流誤吸后，麻醉護士第一時間熟練調整了手術床，將患者置于頭低足高位，并進行了充分的負壓吸引，立即協助麻醉醫生進行氣管插管，開放大的靜脈輸液通道，便于注射藥物的輸入，為麻醉醫生做好中心靜脈穿刺置管的準備，遵醫囑認真查對后給予患者激素、抗炎及支氣管解痙藥的使用。麻醉期間密切監測患者心電圖、血壓、氧飽和度的變化情況，發現異常后及時告知麻醉醫生并參與搶救的準備，也為麻醉醫生實施搶救創造了條件，贏得了時間，取得了良好的搶救效果，避免較大并發癥的發生。

本例雖經麻醉醫生及時處理避免了較大并發癥的發生，但從開始來看，還是可以避免患者此次反流誤吸發生的。術前訪視患者時，即發現患者頸短粗，打鼾史，睡眠時偶有憋醒癥狀，就應考慮患者是否存在通氣困難。在誘導前應該為患者準備好匹配的口咽或鼻咽通氣道。在發現通氣困難后，應及時使用口咽通氣道或鼻咽通氣道，而不是強行加壓給氧，造成患者胃內壓驟然升高，導致此次反流誤吸的發生。

本例提示擇期手術行全麻誘導仍存在反流誤吸風險，強調預防的重要性；患者一旦發生反流誤吸后，麻醉護士熟練的操作配合及完善的誘導前準備，可以為麻醉醫生搶救患者贏得時間，創造條件，從而提高搶救效果，避免患者較大并發癥的發生。