過敏性鼻炎-哮喘綜合征中醫病因病機探討

★ 黃暉 朱慧志（.安徽中醫藥大學 合肥 23003；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院呼吸內科 合肥 23003）

過敏性鼻炎-哮喘綜合征（CARAS）是同時發生在臨床或亞臨床的上、下呼吸道的過敏性炎癥，是同一綜合征在呼吸道兩個部分的表現。隨著空氣污染、環境變化，CARAS發病率逐年升高，嚴重危害人類身體健康和生活質量，已經成為全球性健康問題。現代醫學對確診的CARAS，大多提倡聯合治療，但據相關研究報道［1］，由于治療重復和藥物疊加，容易增加不良反應的發生率，因而降低了患者的依從性，聯合治療效果并不明顯。現代醫學的聯合治療多是機械性的藥物相加，并非從中醫“肺鼻同治”的整體觀出發，所以收效甚微，這也是中西醫治療CARAS的區別所在。

隨著2004年CARAS這一新的診斷學名稱的確立，我國非常重視用中醫藥治療CARAS，且在這方面做了大量的工作，并取得了一定的成績，但至今為止仍未找到一種令人滿意的中醫治療CARAS的方法。因此，突破傳統理論的束縛，探索一條治療該病的新方法、新途徑，成為當務之急。本文根據中醫“肺鼻同治”理論，結合CARAS發病機制和病生理特點，對CARAS的中醫病因病機進行探討，希望能為本病的中醫治療研究提供一些思考。

1 “肺鼻同治”理論源遠流長

中醫“肺鼻同治”理論并非傳統中醫學理論，而為現代醫家針對相關肺系疾病的病因病機創新性提出來的，但在古代中醫典籍中可窺其理論原型，如《素問·陰陽應象大論》記載：“肺主鼻．在竅為鼻”、《靈樞·脈度篇》云：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”、《靈樞·五閱五使篇》云：“鼻者，肺之官也。”及《靈柩·經脈》云：“手太陰之別，名曰列缺……別走陽明也。”又云：“大腸手陽明之脈……上挾鼻孔。”以上闡述了鼻與肺的官竅與臟腑之間的絡屬關系，是中醫“肺鼻同治”理論之源。而“肺開竅于鼻”是“肺鼻同治”理論的精髓所在。中醫認為肺與鼻在解剖上相互貫通、生理上息息相關、病理上互為影響。

1.1 古代“肺鼻”解剖中醫經典 關于“肺、鼻”的解剖早有論述，認為肺鼻在解剖結構上是相互貫通的。如《素問·金匱真言論》記載：“西方白色，入通于肺，開竅于鼻。”認為鼻與肺在解剖位置上密切相關，鼻為肺與外界相通的通道，更是肺與外界相通的門戶所在，鼻通過咽、喉、氣道與肺相連，鼻于外，肺在內，內外相互聯系，互相影響。肺鼻在解剖結構上的連貫性，使“肺鼻同治”成為可能。

1.2 古代“肺鼻”生理 中醫將“鼻、喉、氣道、肺”統稱之為肺系，四者密切協調，共同維持人體氣息出入的正常生理活動。其中，鼻作為交通內外的門戶，更有“天氣通于鼻”和“肺氣通于鼻”之說。肺開竅于鼻，鼻為肺之官。鼻與肺在生理上息息相關，中醫認為肺主氣，司呼吸，主行水，朝百脈，主治節［2］；鼻主通氣，司嗅覺［3］。二者在生理上相互聯系、互為依賴。肺主氣、司呼吸離不開鼻主通氣的參與，鼻竅的通暢也有賴于肺的宣降功能的正常。因此，機體與外界的氣體交換，需要兩者協調合作。肺主宣降功能正常，精、津得以濡養鼻竅，鼻氣通利，可聞香臭；鼻主通氣正常，氣道通利，氣機升降出入正常，肺臟得以宣降。因此，二者互為彼此生理功能正常運行的前提基礎，密不可分。

1.3 古代“肺鼻”病理 中醫認為，鼻與肺在病理上相互影響。鼻病多源于肺，肺病又可因于鼻。肺失肅降，肺氣上逆，鼻竅壅塞，通氣不暢，久則不聞香臭，形成鼻塞、嗅覺失靈等鼻病。如《諸病源候論》言：“肺臟為風冷所乘，則鼻氣不和，津液壅塞而為鼻齆。”《醫學摘粹》亦言：“鼻病者，手太陰之不清也”。反之，鼻失通利，氣門塞閉，肺之宣降失常，肺氣上逆，則發為咳嗽、喘息、胸悶等肺病。如《辨證錄·咳嗽門》云：“夫肺竅通于鼻，肺受風寒之邪，而鼻竅不通者，阻隔肺金之氣也。”

2 過敏性鼻炎-哮喘綜合征與中醫“肺病同治”理論

現代醫學中很多呼吸系統疾病都是在肺鼻共同病理作用下發生的，兩者之間存在著或因或果的關系。比如文中論述的CARAS，主要表現為鼻癢、噴嚏、流清鼻涕、鼻塞、咳嗽和喘息等，這些癥狀可突然發作，也可自行緩解或經治療后緩解，與過敏性鼻炎和支氣管哮喘的一般癥狀類似。CARAS發病就是在肺鼻的共同病理作用下發生的，因此，CARAS的治療也要回歸于肺鼻的生理和病理。

中國古代醫籍未曾找到類似于過敏性鼻炎-哮喘綜合征的病名記載，但依據臨床癥狀、體征特點，可將其歸入“哮病”與“鼻鼽”的范疇。以上二者皆屬肺系病范疇，常相互聯系、互為影響。如《醫林繩墨》中記載：“肺主氣，開竅于鼻，鼻之為病，肺病也，治當以清氣為主．因肺主氣，清氣者，清利肺氣也”。可見“肺鼻同治”理論在肺系病的病因病機及辨證論治中存有密不可分的聯系。因此，在哮喘伴有或不伴有鼻部癥狀時，都可兼顧鼻部炎癥的治療，即上、下氣道的聯合治療，也就是中醫的“肺鼻同治”。

3 “肺鼻同治”理論指導下的CARAS中醫病因病機探討

關于CARAS的中醫病機可歸納為“本虛標實”，整個疾病過程可分為發作期和緩解期兩個階段。發作期以標實為主，緩解期以本虛為要。中醫認為CARAS發病，或因于肺，或因于鼻，肺鼻相通，互相關聯。CARAS發病可表現為“鼻鼽”和“哮病”的病因病機特點。而“肺鼻同治”理論要貫穿整個疾病治療的始終，將其作為CARAS辨證論治的立足點和出發點。

3.1 鼻鼽的中醫病因病機 鼻鼽的病因病機可概述為“臟虛和感邪”。臟虛主要表現為肺、脾、腎等臟氣虧虛。脾居中土，主運化水液，向上散布精微于肺，向下灌注達腎，地位極其重要。脾虛，運化失常，精微匱乏，肺腎失于充養，則肺氣弱，腎氣虧。肺脾腎氣虛，臟腑功能失調，水液代謝失常，聚而為涕，久之不化則形成伏痰，儲于鼻肺。再者，肺氣虛弱、腠理疏松、衛表不固，鼻竅易感外邪，如《靈樞·本神篇》所說：“肺氣虛則鼻塞不利少氣”；或肺虛津少，鼻竅失養，出現鼻塞、鼻癢等鼻鼽癥狀。

外邪有風、寒、濕、燥、火五端，其中尤以風、寒、火見長。中國古醫籍對此早有記載，如《外臺秘要》言：“肺臟為風冷所乘，則鼻氣不和，津液奎寒”，及《景岳全書》云：“凡由風寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經絡壅塞而多鼽涕，此證多在太陽經”。風冷邪氣襲肺，宣降失常，肺氣郁閉，致清道不利，鼻氣不和，津液不能宣化，成為鼻涕，發為鼻鼽，再如《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》云：“鼻為肺竅，癢為火化。心火邪熱……發于鼻而癢，則嚏也。”及《素問·五常政大論》中有“少陽司天，火氣下臨……咳嚏鼽衄鼻窒。”火熱之邪伏于肺經，肺經郁熱，肺失宣降，氣機升降出入失常，氣道不利，則出現鼻癢、鼻塞等癥狀。外感邪氣可單獨致病，亦可相互夾雜致病，但始終以“肺鼻”為作用靶點，外邪襲于肺鼻，使之生理功能失調，病理上互為影響，發為鼻鼽。

3.2 哮病的中醫病因病機 哮病的中醫病機素有“夙根論”一說，認為宿痰伏肺，外邪誘發而致哮喘，不發如常人。李用粹在其《證治匯補》中指出：“哮與痰喘之火而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮喘。”李師言簡意賅，形象描述了哮喘是在內因和外因的共同作用下發作的。歷代醫家多認為痰飲為哮病的“夙根”，其中尤以丹溪最為推崇，如《丹溪心法》中記載：“哮喘必用薄滋味，專主于痰。”認為肥甘厚味傷脾生痰，儲于肺，日久形成伏痰，成為哮病發病的夙根。再如秦景明在其《癥因脈治》中提出：“哮病之因，痰飲留伏”。皆強調痰飲在哮喘發病中的重要地位。

概括哮病的主要病因有外邪侵襲、飲食不當和體虛病后［4］。情志、飲食及外感邪氣是哮喘發病的主要誘因。情志不調，飲食不當，外感風、寒、暑、濕、燥、火及煙塵、花粉、動物毛屑、異味氣體等邪氣均可誘發哮喘。如《癥因脈治·哮病》記載：“哮病之因，痰飲留伏，結成窠臼，潛伏于內，偶遇七情之犯，飲食內傷，或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣”。哮病發病，無論內因與外感，皆與肺鼻相關，鼻與肺，息息相通，肺主宣發肅降，鼻主通氣，司清化，肺之不調，邪滯于鼻，鼻失清化，肺失宣降，氣機不暢，從而誘發哮病。

3.3 CARAS中醫病因病機 CARAS是發生于上、下氣道的慢性炎性疾病，其發病特點是反復發作，且病程較長，這與中醫“宿痰”的致病機理不謀而合。中醫將CARAS歸于鼻鼽和哮病范疇，其病因病機可從鼻鼽和哮病出，但又異于單一的鼻鼽和哮病發病。總的可歸納為“本虛”和“感邪”兩端，“伏痰”為主要病理因素，皆與鼻肺相關。

先天不足和后天臟氣虧損同為鼻鼽合并哮病的內在因素。臟腑功能失調，水液代謝失常，水濕內停不化，最終導致痰濁這一病理終產物的形成。筆者以為涕與痰皆為水液運行輸布障礙所化生的病理產物，可歸于“痰濁”類，儲于肺鼻，甚至儲于整個肺系，可作為鼻鼽和哮病的共同病理因素，是CARAS發病的關鍵所在。肺脾腎的虛態在“痰濁”形成的過程中扮演重要的角色。腎為先天之本，脾為后天之本，肺為水之上源，三者密切相關，互為基礎。三臟功能失調，水液運化失常，水濕內停，聚為痰濁，儲于肺鼻，導致肺失宣降，氣道不利，氣機升降出入功能異常，水液運行輸布障礙，進一步促進痰濁的形成。痰濁日久不化，形成伏痰，或儲于肺，或藏于鼻，成為鼻鼽和哮喘發病的共同“夙根”。

外邪同為鼻鼽合并哮病的外在因素。外感邪氣，或從鼻入，或直接入肺。邪干肺鼻，肺之宣發肅降失司，鼻之清竅不利，氣機升降出入不暢，水液運行障礙，水液停聚形成痰濁，儲于肺鼻，發為鼻鼽和哮病。綜合相關文獻報道，其外在致病邪氣主要包括風邪、寒邪、濕邪，及煙塵、花粉、動物毛屑、異味氣體等，其發病特點各異。過敏性鼻炎和支氣管哮喘一般病程較長，具有季節性特點，常驟然發作、即發即止，這與風、寒、濕等邪氣致病特點相符。外邪常作為CARAS發病的誘發因素，明確誘因是CARAS中醫證治的關鍵。

4 結語

中醫“肺鼻同治”雖為近現代醫家提出的理論觀點，但仍可從古代醫籍中找尋其理論根源。它的提出，是對古典中醫理論的繼承和創新。“肺鼻同治”理論沒有規范的定義界定，它強調了肺系病辨證論治的整體觀點，與中醫基礎理論的整體觀念相符合。中醫認為鼻病必須從肺治，肺病亦可從鼻治。肺系病離不開鼻與肺的共同參與，所以“肺鼻同治”理論的提出具有重要的意義。

中醫認為CARAS發病是內因和外因共同作用的結果，是肺與鼻兩個部位的癥狀體現。CARAS病因病機可歸納為“本虛”和“感邪”兩端，痰濁是其主要的病理因素。CARAS發病離不開鼻與肺以及整個肺系的參與，CARAS的辨證論治要立足于“肺鼻同治”的基本理論，鼻與肺不僅在臟腑經絡上互為表里，更體現在功能上的相互影響。正確認識CARAS的中醫病因病機，立足“肺鼻同治”理論，達到上下同治的目的，最終提高患者的生活質量。