調氣降濁法治療功能性腹脹探微

鄒思政 張 怡 楊 榕 易 超 趙梓蕓

（成都中醫藥大學，四川成都610075）

功能性腹脹（functional bloating，FB）在2006年羅馬Ⅲ診斷標準中歸屬于功能性腸病（functional bowel disorders，FBD）[1]，患者自覺腹部脹滿，外觀可有脹滿之形，但觸診無有形之物，主要由胃腸道氣體積聚、轉運失常所致，與胃腸動力異常，腸道細菌過度生長，內臟高敏感性及社會心理因素有關[2]，診斷時排除器質性病變及其他功能性胃腸病。現代醫學治療上僅有對癥使用促胃腸動力劑及腸道菌群調節劑等，療效有時差強人意。根據FB癥狀特征可歸屬于中醫學“脹滿”“痞滿”等病范疇。本病除自覺脹滿之外，還可伴有噯氣、矢氣頻多、腸鳴、便溏或便秘等癥。中醫素有“脾主大腹”之說，《素問·五臟生成》亦言：“腹滿脹，支鬲胠脅，下厥上冒，過在足太陰、陽明”，故本病病變臟腑主在脾胃，并與肝、肺二臟相關。

1 邪實臟虛生脹滿

脾胃居中焦，主運化水谷，脾氣宜升，如《素問·經脈別論》所述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺”，清氣升可滋養形體五臟，而胃氣宜降，“以息息下行為順”（張錫純《醫學衷中參西錄》），胃降則水谷傳化，糟粕濁氣下行而不滯。肝氣當疏，一助脾胃氣機升降，二助水谷運化消腐。此如《血證論》中所言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”而病理上邪實或臟虛均可導致脾胃升清降濁功能失常，氣機失調，正如《素問·陰陽應象大論》中“濁氣在上，則生脹”的著名論述，認為濁氣不降為脹滿所生之根源。今肝失疏泄，氣機不暢，反礙脾胃運化，升清降濁無序，在上清陽不升，見頭目眩暈，在下濁氣不降，見脘腹脹滿，腹瀉便秘。肝脾不和，脾胃虛弱，濁邪內生，氣機梗阻，故中滿之癥，在所難免。

本病病機，景岳總結為氣寒、氣熱、氣濕、氣實、氣虛。其一如東垣所言“胃中寒則脹滿”，或“臟寒生滿病”，陽氣不足，寒氣收引凝滯氣機可生脹滿[3]；另有陽熱亢盛之論，可參見《河間六書》所云之“陽熱氣盛，則腹脹也”，丹溪亦言“濕熱相生，遂成脹滿”，故熱盛或濕熱相生可阻礙氣機而見脹滿。外感或內生濕濁邪氣，飲食不節，食積內停，或憂思悲怒等情志失調亦均可導致氣行不暢，滯而生脹。虛者，如東垣于《蘭室秘藏》中言：“皆由脾胃之氣虛弱，不能運化精微而致水谷聚而不散，而成脹滿”，脾土不健，難爰稼穡，運化無力，氣行虛滯，常食亦可留滯為邪，此乃因虛致實，虛實夾雜之證。再有《靈樞·脹論》所述：“厥氣在下，營衛留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也。”認為營衛之氣運行失常，陰陽氣不相順接，是脹病產生的原因。

總而言之，寒、熱、濕、食等諸實邪阻滯，肝失疏泄，氣運不暢，脾胃虛弱，運化失常，濁氣內生，亢逆不降是本病之基本病機。

2 調氣降濁以治之

邪實為標，臟虛為本，FB既由氣運不暢，濁氣不降而生，故治療一以調氣之法，調理氣機運行，順接陰陽之氣；二以降濁之法，通降所生之濁氣，使其排除體外而不郁留成邪。此二法針對共性病機，相輔相成，臨證治療辨其虛實，再隨證而治，方可收獲良效。

2.1 調氣 調氣之法，不可單作行氣論。調，為調理之意，滯者行之，虛者補之，逆者降之，陷者升之均為調理氣機之法。

2.1.1 氣滯生脹，滯者行之 滯者多為氣行郁滯，患者脹滿拒按，全腹作脹無定處，多因情志不遂而加重，治療當行氣解郁，重者破氣，臨床常用四逆散、柴胡疏肝散等方加減治療[4]。常用柴胡、枳殼、香附、陳皮等藥疏肝解郁，理氣消脹。其中柴胡味辛苦，入肝膽肺經，芳香疏散，可升可散，善于疏泄肝氣之郁結，促進脾胃氣機正常升降；枳殼具有行氣消積、化痰散痞之功，《本草綱目》言“枳殼大抵其功皆能利氣……氣行則痰滿消，氣通則痛刺止，氣利則厚重除”，故可謂消脹之要藥；香附一味，微甘而平和，疏肝解郁兼能理氣寬中，調和肝脾氣機，善消脹除痞，被李時珍譽為“氣病之總司”；陳皮辛行苦泄兼可溫通，理氣燥濕兼可健運脾胃，但凡氣滯之證皆可選用，《本草綱目》謂之“治百病，總取其理氣燥濕之功。同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降”。

2.1.2 氣虛生脹，虛者補之 虛者多為脾氣虧虛，患者隱隱作脹，喜揉喜按，兼有乏力、納差、便溏等脾虛之癥，此乃脾失健運，運化失司，氣行虛滯，推動無力，升降欠暢所致。治療當健脾與理氣并行，常用香砂六君子湯加減，方中黨參、白術、茯苓等藥補虛健脾，木香、砂仁行氣運脾燥濕，攻補兼施，正邪兼顧而治。其中木香芳香味厚，可行可通又兼可健脾消食，《本草綱目》云：“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣。”而砂仁除理氣之外，兼可溫脾化濕，《本草求真》言其長于“醒脾調胃，快氣調中”。二藥是臨床常用藥對，尤適于脾虛氣滯者，現代藥理研究也發現二者均能增強胃腸動力，調節消化液分泌，故為此證之良藥。

2.1.3 氣逆生脹，逆者降之 逆者多為胃氣上逆，患者脹滿偏上腹部，并可兼有呃逆、噯氣等癥，食后尤甚。胃氣以和降為要，如《素問·五臟別論》所述“水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛”，飲食當下，胃氣當降，上逆則痞悶脹滿遂生，呃逆、噯氣亦均為氣機上逆失和之象。治療常用旋覆代赭湯加味，其中旋覆花入脾胃經，善降胃氣止嘔噫，《本草匯言》謂之為“消痰逐水，利氣下行之藥也”，代赭石苦寒質重，降逆氣之力強，二味合用，再加行氣消脹、運脾消食之藥以治之。

2.1.4 氣陷生脹，陷者升之 陷者為氣損而上升無力或下降太過，患者多表現為疲乏無力、腹部墜脹不適，此為脾胃氣虛，清陽下陷所致。脾土不健，運化失常則納少便溏；清陽不升，中氣下陷則墜脹不適。治以補益中氣，升陽舉陷，方以補中益氣湯加減。其中升麻辛散升浮，善升舉陽氣，《本草綱目》曰“升麻引陽明清氣上行……脾胃引經最要藥也”，臨證用量宜輕，合以健脾益氣之品，共奏舉陷消脹之效。

氣之為病，諸實邪均可致之。故臨證當根據寒、熱、濕、食等各邪之異，辨證論治，以調氣為大法，兼顧攻伐實邪。另者，氣血相依，氣不為帥，血行亦滯，故氣病日久，可累及血，形成氣滯血瘀之證。久脹者，在調氣的基礎上，可佐以行血之品，氣血同治，血暢則氣行亦可順。

2.2 降濁 降濁之法，不可單作沉降論。中醫學所謂“濁”于病理上所指為一類具有黏滯、稠厚、重濁特性的病理產物或致病因素，多由內化生，較痰、濕二者更易阻礙氣機，影響水液代謝[5]。葉天士云：“驚惶忿怒，都主肝陽上冒，血沸氣滯瘀濁。或因飲食勞倦，困脾礙胃，氣機失調，清陽不升，濁陰不降。”故可知情志、飲食、勞倦等原因均可導致脾胃功能失調，濁邪內生。其臨床表現除脘腹脹滿外，還可見頭暈胸悶、大便黏滯、小便渾濁、舌苔厚膩等癥。而降濁之法，遵循實者瀉之的治療原則，因勢利導，可分為芳香化濁、淡滲利濁、通腑泄濁、升清降濁各法，隨證而施。

2.2.1 芳香化濁 使用味芳香性辛散的藥物，芳化濕濁，調暢氣機。此法由雷氏所創，言穢濁邪氣，“非香燥之劑不能破也。當用芳香化濁法，俾其氣機開暢，則上中之邪不散而自解也”。此法尤適于脘腹脹滿作悶，兼口中黏膩，頭重身怠，舌苔厚膩，大便黏滯者。代表方有藿香正氣散、藿樸夏苓湯等，常用藥物有藿香、豆蔻、紫蘇葉、紫蘇梗等。其中藿香散而不耗，溫而不燥，化濕醒脾，尤適于濕阻氣郁，脘腹脹滿兼嘔惡者；豆蔻同有行氣化濁之功，《開寶本草》謂之“主積冷氣，止吐逆反胃，消谷下氣”；紫蘇葉辛散溫和，《本草匯言》言其“散寒氣，清肺氣，寬中氣，安胎氣，下結氣，化痰氣，乃治氣之神藥”，紫蘇梗偏于理氣寬中，二者可隨證選用。

2.2.2 淡滲利濁 使用滲利小便的藥物，使濁邪從小便而去。正如《金匱要略》所謂“治濕不利小便，非其治也”，引濕濁邪氣下降，從小便而出，尤適于濁氣內困，脘腹脹滿兼小便不利者，代表方有胃苓湯、萆薢分清飲，代表藥物有茯苓、薏苡仁、萆薢等。茯苓健脾滲濕，可治脾虛諸證，《本草衍義》謂之“行水之功多，益心脾不可闕也”；薏苡仁同有健脾利水之功，為淡滲清補之品；而萆薢利濕去濁，藥性平和，《滇南本草》言其可“利膀胱水道，赤白便濁”，為淡滲利濁法之代表藥物。

2.2.3 通腑泄濁 使用通腑瀉下的藥物，使濁邪從大便而去。《傷寒論》有述：“噦而腹滿，視其前后，知何部不利，利之則愈”，“利”法除利小便之外，便是通泄大便之謂也。此法尤適于腹滿腹脹，大便不通者。臨床常投以大承氣湯、大陷胸湯等，代表藥物為大黃、芒硝、檳榔等。其中大黃瀉下攻積，有“將軍”之稱，《藥品化義》有言：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力，故號將軍。專攻心腹脹滿，胸胃蓄熱，積聚痰實，便結瘀血。”而檳榔用于脾胃病證時，善行胃腸之氣，可消積導滯、利水化濕，與木香、香附等藥配伍療腹脹便秘效佳。

2.2.4 升清降濁 在降濁的基礎上，少佐升清之藥，以升促降，使氣運升降相宜。本法適用于脹病日久，降法久用而效不佳者。醫者予通降太過，攻伐傷正，余氣閉塞于內，若再予大劑通降之藥，恐生變證。此時可用葛根、荷葉、升麻等味，輕提脾胃之氣，清氣自升則濁氣自降，脾胃氣機可復。其中荷葉一藥，清暑利濕，升發清陽，《本草綱目》謂其“生發元氣，裨助脾胃”，若得善用，屢有佳效。

3 結語

綜上所述，功能性腹脹一病，現代醫學對其發病機理認識尚未明確，治療用藥單一，效果欠佳，中醫學認為本病由肝失疏泄，氣運不暢，脾胃虛弱，運化失常，濁氣內生，亢逆不降所致，針對病機，以調氣降濁之法治之，并隨證祛邪補虛，標本兼顧，正邪同治。如此邪去則氣行可暢，濁降則脹滿可消，脾健則水谷得運，精氣得升，方得良效，造福病家。

[1] 羅馬委員會.功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標準[J].胃腸病學，2006，11（12）：761.

[2] 崔羽.中醫藥辨證治療功能性腹脹的探索性研究[D].北京：北京中醫藥大學，2013.

[3] 賈志新，馮五金.馮五金老中醫溫陽通調法治療功能性腹脹經驗體會[J].世界中西醫結合雜志，2015，10（7）：919.

[4] 賈博宜，石靜，王穎，等.通降法治療功能性腹脹經驗[J].環球中醫藥，2016，9（3）：367.

[5] 趙進喜，龐博.中醫學“濁”的涵義及其臨床意義[J].中醫雜志，2009，50（7）：581.