中醫辨證治療變態反應性支氣管肺曲霉病1例

★ 樊雅琴 指導：王麗華（.江西中醫藥大學0 5級碩士研究生 南昌 33 00 04；.江西中醫藥大學附屬醫院肺病科 南昌 33 00 06）

變態反應性支氣管肺曲霉病（allergic bronchial and pulmonary aspergillosis，ABPA）是肺泡、肺間質和支氣管對曲霉抗原（主要是煙曲霉）產生超敏反應引起的一種疾病［1］。本病常在患有哮喘或支氣管擴張的基礎上發生。臨床主要表現為喘息發作、反復肺浸潤、外周血嗜酸粒細胞增加和金棕色膠凍樣膿痰栓，部分患者可有中心性支氣管擴張樣表現［2］。早期經糖皮質激素及抗真菌治療預后良好，若延誤診治可形成黏液栓并阻塞相應節段支氣管，導致支氣管擴張，形成肺間質纖維化，肺功能呈不可逆損害，最終因呼吸衰竭而死亡［3］。由于其發病率低，臨床易誤診、漏診，且激素療法易產生依賴性及庫欣綜合征，患者依從性不佳，給一般西醫治療增加了困難。中醫根據辨證論治原則治療ABPA，另辟蹊徑，謹守病機，靈活辨證化裁，亦能奏效，為治療ABPA提供了新的思路。

導師王麗華，師從國醫大師洪廣祥，從事肺系病臨床、科研工作多年。筆者查閱文獻，有關中醫治療ABPA的報道甚少，故將導師運用中藥治療ABPA 1例報道如下，供同道參考。

1 病案

患者鄧某，男，44歲。2016年5月19日首診。主訴：反復咳嗽咳痰伴胸悶氣喘1年。既往有過敏性鼻炎病史。患者1年前無明顯誘因出現咳嗽，干咳為主，后癥狀明顯加重，并出現氣喘，活動后尤甚（平走時氣短不足以息）。曾在南昌某三甲醫院住院治療。肺功能示：輕度阻塞性通氣功能障礙；支氣管舒張試驗陽性。血常規示：嗜酸粒細胞2.26×109/L，23.7%。胸部CT示：右肺及左上肺異常密度影。支氣管鏡示：支氣管炎癥改變。經阿奇霉素抗感染治療無效，后予伏立康唑治療，癥狀緩解出院。治療性診斷為變態反應性支氣管肺曲霉病。出院后一直服用強的松、福莫特羅及伏立康唑、伊曲康唑等藥，癥狀可控制，停激素約15天后病情復發，不能自行緩解，1年內多次住院治療。現患者為求中醫治療特來我院門診。癥見：咳甚，咽癢即咳，咳少量黏痰，難以咯出，鼻塞聲重，無口干，無惡寒，怕熱，口苦，咳甚氣喘，納食尚可，二便平，夜寐欠安，舌質紅，苔黃膩，脈滑。平素背部怕冷，對氣溫的突然變化敏感，稍有不慎就會傷風感冒。雙肺聽診未聞干濕性啰音。中醫辨證：濕熱內蘊，肺失宣降。治則：清熱利濕，行氣豁痰，止咳平喘。處方：麻黃連翹赤小豆湯加葶藶子15g、牡荊子15g、青皮15g、陳皮15g、射干10g、牛蒡子10g、桃仁10g、礞石20g、蠶砂15g、辛夷花10g包煎。4劑。水煎服。并囑戒煙酒，清淡飲食，忌食辛辣腥膻發物。之后四診以上方加減，患者咳嗽漸減。五診時訴咳嗽大減。患者因全身癥狀改善，自行停用激素及伊曲康唑。聞刺激性氣味、天氣驟變時，咳嗽氣喘癥狀易復發。治法：溫肺散寒，降氣化痰止咳。處方：厚樸麻黃湯加葶藶子20g、牡荊子20g、蠶沙15g、土茯苓15g、青皮、陳皮各15g、蘇子10g、菟絲子15g。7劑。水煎服。服上方后咳嗽明顯減輕，咳少量黏痰，胸悶氣喘明顯緩解，能忍受油煙味，且能進食少量刺激性食物（如辣椒、牛肉），精神好轉。治法：滌痰行瘀，兼溫補肺氣陽。選方：蠲哮湯（洪老驗方）加減。處方：葶藶子20g，牡荊子20g，青皮、陳皮各15g，玉屏風散、五味子各10g，木蝴蝶10g，蜈蚣1條，露蜂房15g，射干10g，仙靈脾15g。14劑。水煎服。

患者經中藥治療1個月后，可停用激素。除因飲食起居不慎發病時加用激素，此后患者一直堅持門診中藥治療，病情基本平穩，能進食少量辛辣腥膻食物，聞及刺激性氣味未再發病，活動耐力較前提高。自中醫中藥治療以來尚未住院。囑堅持服用中藥湯劑，少食辛辣腥膻發物，避風寒，防外感。

2 討論

本案患者原發病為變態反應性支氣管肺曲霉病，本病常在患有慢性哮喘或支氣管擴張的基礎上發生。本案患者嗜酸性粒細胞增多，從中醫臨床角度辨證，嗜酸性粒細胞增多的有關疾病，多與濕熱之邪密切相關［4］。濕為陰邪，其性黏滯纏綿，夾寒者為寒濕，夾熱者為濕熱。麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論·辨陽明病脈證并治》第262條：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。”本方用于陽明濕熱黃疸兼表邪未解之證。王師拋開條文所述，大膽創新，古方新用，抓住濕熱病機，異病同治，大膽運用麻黃連翹赤小豆湯。基于該方既能清利濕熱，又能宣暢肺氣；既可外散表邪，又能內清瘀熱，為表里雙解良方。本案患者四診以后濕熱已除，但在天氣驟變時容易復發，正如《內經》所言“邪之所湊，其氣必虛”，說明患者肺衛氣陽虛弱，溫煦防御功能低下，才使外邪有機可乘。患者背寒怯冷，不耐寒熱、易汗出等均為氣陽虛弱之癥候。據國醫大師洪廣祥教授“治肺不遠溫”的學術觀點，即肺系疾病常通過溫宣、溫散、溫化、溫通、溫補等溫法，以達扶正固本、化痰祛瘀等目的［5］。故后期以溫法為主軸，堅持清溫并用的原則，以厚樸麻黃湯加減，其中麻黃是全方中的主導藥物，添加玉屏風散、仙靈脾等共奏溫陽益氣、振奮元陽之效，提高機體免疫調節能力，控制和減少患者疾病的發作。王師追本溯源，選用麻黃連翹赤小豆湯、厚樸麻黃湯為基礎方靈活加減，以滌痰行瘀之法貫穿治療全程。虛實并治，補虛瀉實，標本兼顧，病證結合，方能事半功倍。

［1］Hinson KFW, Moon AJ, Plummer NS.Broncho-pulmonary aspergillosis;a review and a report of eight new cases [J]. Thorax, 1952(7):317-333.

［2］孫建,周建英.變態反應性支氣管肺曲霉病臨床特點探討[J].中國微生態學雜志, 2011, 23(11):1015-1017.

［3］尚玉龍,羅為,陸娟,等.變態反應性支氣管肺曲霉病1例并文獻復習[J].徐州醫學院學報, 2009, 29(4):262-265.

［4］洪廣祥.慢性咳嗽中醫藥治療再探討[J].中醫藥通報, 2010,9(3):10-14.

［5］鄭潔,洪廣祥.“治肺不遠溫”在慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發作期的臨床研究[J].江西中醫藥, 2000, 31(6):20-22.